中醫論治郁證研究概述

夏夢幻 王慶其

上海中醫藥大學基礎醫學院 上海 201203

從病因劃分，郁證有廣義、狹義之別。廣義郁證指因外邪、飲食、情志、慢性疾病等內外多種因素導致的氣血不和及氣機不暢的病證。狹義郁證指因情志因素導致的以氣機郁滯為特點的一類病證，與西醫學的抑郁癥、焦慮癥、神經官能癥等表現相近[1]。西醫對這類疾病大體采用各類抗抑郁、抗焦慮類藥物[2]，通過調節中樞神經遞質間接緩解抑郁、焦慮癥狀。然而，長期口服抗抑郁類藥物的副作用以及患者自身精神心理障礙得不到有效改善常使得病情反復，臨床療效不確切。中醫論郁由來已久，自古重視心身同治，形神并調，在診治精神心理以及心身問題方面發揮獨有優勢。現基于郁證文獻，從郁、郁證的概念及郁證的疾病特征、病機證治等方面展開討論。

1 郁證淺析

郁證含義甚廣，歷代命名不一。“郁”，本字作“鬱”，《說文解字》中指草木繁茂，后引申為“積聚、阻滯、愁苦、憂郁”等多種含義[3]。“郁”的多重字義也是導致郁證概念廣泛的因素之一，回顧古文獻，代表性的描述有：①運氣之郁。②臟躁、梅核氣、百合病。③結氣病。④六郁。⑤五臟之郁。⑥郁證、郁癥。明代以后，郁證病名正式確立。《景岳全書·郁證》：“凡五氣之郁則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”[4]該段對郁證的闡釋影響至今，成為郁證分類及其概念的雛形。因此，“郁”在中醫學有兩層含義，一指郁滯、不通暢；二指憂郁。“郁證”的概念也分為兩類，一類強調“郁”的病機，即“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。此為臟腑功能紊亂、氣血運行失調的病機概括[5]。另一類指情志因素導致的以氣機郁滯為主要特征的病證。前者屬于廣義郁證，后者屬于狹義郁證[6]。當前臨床所述郁證基本屬于狹義郁證范疇。

2 病機病癥

《素問·陰陽應象大論》：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”七情活動為五臟功能的一部分，七情過用，直接影響五臟氣機。郁證發自情志刺激，是七情之氣牽動臟腑，導致臟腑氣機紊亂，從而產生各類軀體癥狀。故郁證病機初起氣滯，繼而氣血失調，產生痰、濕、瘀等病理產物，阻滯脈道[7]。心主神明，主宰人體一切精神心理活動。肝主疏泄，主司情志氣機通調平暢。脾主思，在志為意，任何情志活動離不開脾思傳化。肝氣郁滯直接影響脾胃升降。故郁證病位主要在心、肝、脾三臟。郁證病癥繁多，變化多端，特征有三：①七情所傷不同，癥狀表現有別。如《景岳全書》：“怒郁者，氣滿腹脹，思郁者，上連肺胃，而為咳喘，為失血，為噎膈，為嘔吐；憂郁者……神志不振。”[4]②癥狀廣泛，涉及全身。如《醫貫·郁病論》：“寒熱往來，似瘧非瘧，吐酸嘈雜，胸痛怯痛，小腹脹悶，黃疸溫疫，疝氣飧泄。”[8]③好發于婦人。中醫認為婦人有余于氣不足于血，婦人多郁。如婦人常發的臟躁、梅核氣等。因此，郁證涉及癥候群復雜多樣，變化多端，發病率逐年升高，臨床診療負擔頗重。

3 中醫治療探要

3.1 辨證論治：郁證的基本病機是氣機郁滯，理氣開郁為郁證基本治則。該病以辨證論治特色，各醫家提出不同方法，歸納如下：①從五臟論治：李健[9]自擬剛柔辨證法，圍繞治肝，提出瀉肝清心安神法、柔肝養心法、疏肝理氣法、疏肝健脾法。王瓏等[10]從肺論郁，認為“肺氣郁結，悲憂氣消”乃郁證的發病環節。趙晶[11]主張從脾論治，臨床上用越鞠丸和歸脾湯化裁，療效滿意。吳建林[12]認為郁證當責之心，病位雖涉及五臟，但最終均累及心神，提出通陽開郁、振奮心神治法。羅卡等[13]從腎論治，認為腎陰虧虛、精血不足則水不涵木或水火不濟，倡導補腎填精。②從氣血陰陽論治：曲艷津[14]主張“陽虛”為郁證的主要病機，臨床運用柴胡桂枝湯獲效。劉艷玲[15]從痰論郁，主張“腎虛肝郁為本，痰氣郁結為標”為郁證的發病機理。吳炳忠[16]從氣、火、痰著手，應用丹梔逍遙散加味治療郁證，驗案頗多。李艷秋[17]遵從古人“怪病多痰，怪病多瘀”，倡導從瘀論治郁證。中醫郁證辨治方法豐富，基本圍繞理氣開郁，從五臟、氣血、陰陽等不同角度展開論治。王慶其教授主張從陰陽論郁[18]，認為抑郁癥、焦慮癥屬于郁證的兩種典型表現，將這兩類證型分別對應郁證的陰證和陽證。前者癥候包括情緒低落、思維遲緩、意志活動減退等特征，治以疏肝理氣、宣陽開郁；后者主要表現有焦躁易怒、思維亢奮、自主神經功能亢進等特點，以清火消慮為治則。實火當清心安神，虛火當滋陰瀉火，虛實夾雜則交通心腎。以上闡明了郁證與抑郁癥、焦慮癥的關系，為郁證的診治開辟新徑。

3.2 情志療法：郁證臨床癥狀包括軀體以及心理兩部分，治療當調形、安神、怡情兼顧。臨床中，患者的精神心理問題常常被隱匿，識別軀體癥狀背后的心理問題以及緩解心理焦慮或抑郁對于疾病預后尤為關鍵。因此，心理療法在郁證治療中不可或缺。中醫情志療法豐富，別具特色。《內經》開心理治療之先河，包括情志相勝法，如《素問·陰陽應象大論》：“怒傷肝，悲勝怒……恐傷腎，思勝恐。”開導勸說法，如《靈樞·師傳》：“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便。”中醫其他心理療法包括祝由、移精變氣法、從意共情法、移情易性、情志調攝法等[19]。以上心理療法同藥物治療并重，郁證病發于七情，治療中以情解郁當貫穿始末。

3.3 其他療法：針刺、推拿、太極等相輔。針刺療法安全、經濟，近年在郁證治療上也得到應用。針刺亦可疏通氣血，安神定志，取穴多選百會、印堂、內關、三陰交、太沖、神門、足三里、心俞、大陵、間使、關元、中脘等[20-21]。陳濤等[22]應用音樂療法治療大學生抑郁取得良效。郁證病在情志不舒、氣機不暢，通過音樂、太極、站樁等能移情易性，轉移注意力，間接起到舒緩情志的功效，可作為郁證輔助治療手段。

4 小結

當今社會，伴隨生活、工作、精神等各方面壓力空前加大，以及人類精神需求的提高，臨床各科心身問題日益突出。研究情志因素導致的病證，首先要明確郁證的概念、病因病機以及治療方略。中醫論郁由來已久，但對郁證的論述歷代不一。宋以前，基本圍繞《內經》“五郁”、丹溪“六郁”闡釋。明清以后，郁證的概念逐步明晰、具體。直至近代，中醫界將郁證分廣義、狹義兩類。現代中醫學所述郁證基本屬于狹義郁證范疇。本病癥狀繁多，病位廣泛，病情反復多變。藥物治療以辨證論治為特色，以理氣開郁為基本治則，心理治療不可或缺。然受限于接診時間、醫患關系等因素，情志療法尚待廣泛落實。郁證與現代醫學的抑郁癥、焦慮癥、癔癥、更年期綜合征等疾病表現相似，臨床上存在診斷上的混亂。王慶其教授從陰陽論郁，主張將抑郁癥、焦慮癥歸屬于郁證的不同證型，期望為郁證診治開辟新法。