岳小強運用柴胡桂枝干姜湯經驗*

李晶晶 劉 煊 宋尚晉 岳小強

上海長征醫院 上海 200003

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》，對其病機及主治古今醫家爭議頗多，劉渡舟老先生結合臨證提出“膽熱脾寒”之說，遂令其廣為臨床所用。導師岳小強在臨證中對其運用廣泛，治療各類內科雜癥，古方今用，頗有效驗，茲推求師意，略加闡發如下。

1 病機探討

關于柴胡桂枝干姜湯的病機，現高等教材《傷寒論》對該方的注解為少陽病兼水飲內結，認為系傷寒五六日，先以汗法解表，又用下法攻里，誤治傷正，邪氣內傳而病未解。病傳至少陽，邪正相爭，則往來寒熱；邪犯少陽，少陽樞機不利，經氣郁結，但結而不甚，則見胸脅滿微結；膽火上炎，循經上擾于心，則見心煩；少陽樞機不利，致三焦決瀆失司，以致水飲內結，津液不能下行則小便不利，津液不能上承則口渴，水飲與邪熱郁結蒸迫上沖則頭汗出[1]。傷寒大家陳慎吾老先生經過多年臨床反復驗證，認為“柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機轉者，用之最恰”。何為陰證轉機？經方大師胡希恕在所著《傷寒約言錄》指出：傷寒五六日，為表證傳于少陽之期，因已發汗而復下之，使津液大傷，使半表半里的陽證變為半表半里的陰證。可知小柴胡湯從陰，是適應治療半表半里陽證，柴胡桂枝干姜湯從陽，則適應治療半表半里陰證。所謂陰證轉機，是指病位在半表半里由陽證轉為陰證[2]。

近代劉渡舟教授在此基礎上進一步提出，柴胡桂枝干姜湯的病機為膽熱脾寒，并對本方主癥進行解釋。岳老師認為，少陽居人體表里之間，外連太陽，內接陽明、太陰，范圍最廣，故外邪入里，最易先犯少陽。且少陽為稚陽，少血多氣，故病理上易虛易實、易寒易熱。而少陽主樞，司氣之升降出入，且少陽相火行其間，水液代謝在其中，故又為氣、火、水之通路，病理上容易滯氣、化火、夾飲。針對少陽涉及面廣、病機復雜的特點，仲景執簡馭繁，提出和解大法，創立小柴胡湯作為少陽主方，柴胡配黃芩外疏內清，合半夏升降同調，兼散郁火，顧其實；人參配炙甘草、姜棗護其里氣，合半夏脾胃兼顧，防邪入里，慮其虛，是為和解之法。若兼表邪未解，郁熱偏盛則仍主以小柴胡湯，“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”（《傷寒論》99條），表寒未除則用柴胡桂枝湯為宜，“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”（《傷寒論》146條）。對兼邪入里化熱、內涉陽明，里實未成仍主以小柴胡湯，“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”（《傷寒論》99條），里實初成主以柴胡加芒硝湯，“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，非其治也。潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒消湯主之”（《傷寒論》104條），里實已成則主以大柴胡湯；若兼里氣虛寒、內涉太陰者，則主以柴胡桂枝干姜湯，或小建中湯加小柴胡湯消息之，“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”（《傷寒論》100條）。由是觀之，柴胡桂枝干姜湯當為少陽太陰合治之方。

2 方證及加減

柴胡桂枝干姜湯由柴胡半斤、桂枝三兩、干姜二兩、瓜蔞根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩和炙甘草二兩組成。方中柴胡為少陽主藥，暢氣機，散郁火，有助于少陽氣機外透；黃芩苦寒，能清解少陽郁熱，二者相伍以樞轉少陽，解半表半里之邪，為方中主藥。干姜、桂枝配炙甘草辛甘化陽以溫振脾氣，合黃芩、天花粉又能辛開苦降，復脾胃健運；牡蠣咸寒，既可化飲散結，除脅下之痞結，又能合天花粉清熱除煩止渴，兼以安神。諸藥合用，既可疏利少陽，又能調和脾胃，兼能清熱、化飲、散結、安神。原方用于少陽病兼水飲內結者，但細究本方主治，總屬少陽太陰同病，且在病機上一虛一實、一寒一熱，即少陽郁熱兼太陰虛寒。

導師在臨床應用中，強調其湯證的核心在于少陽有余和脾胃不足并見，少陽之證以胸脅苦滿、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩為多，太陰虛則以食入運遲、胃寒喜暖、納呆、腹脹、便溏、腸鳴、痛泄、大便時干時稀一癥或數癥并見。而且，老師在臨床中獨重脈證，指出臨床見到右手關脈弦而右尺脈浮滑或浮濡，徑用柴胡桂枝干姜湯。并解釋說，右手關脈弦為木來克土，右尺浮滑或浮濡為脾虛腸寒，據脈已見少陽有余太陰不足之象。不僅如此，臨床根據患者不同表現，導師還會將處方進行相應加減，以更加切合病機，如兼嘔惡等胃氣不和者，常加半夏、生姜；兼噯氣者，加旋覆花、代赭石；兼腹脹者，加厚樸、枳殼；兼腹痛者，加芍藥；兼食少、下利者，加黨參、白術；兼心悸失眠者，加茯苓、龍骨等。

3 醫案舉隅

3.1 泄瀉案（胃腸功能紊亂）：石某，女，28歲。2019年1月15日初診。主訴：大便一日約二三次，夾有絮狀物，色灰，常伴腸鳴，矢氣頻，胃脹滿，口苦有口氣，夜寐尚安，時有夢，沒有痛經病史。舌身偏紅、苔白厚。右脈關弦、寸尺皆滑，左脈滑緩。處方：柴胡、桂枝、炒黃芩、炒白芍、枇杷葉（包煎）各15g，干姜3g，煅牡蠣、炒白術、茯苓、丹參、海螵蛸各30g，防風10g，炙甘草6g。日1劑，水煎服，連服14劑愈。

按：《素問·臟氣法時論》曰：“脾病者……虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化。”《素問·宣明五氣》謂：“五氣所病……大腸小腸為泄。”患者口苦多夢兼有腸鳴泄瀉，一熱一寒，寒熱濕滯腸道，故見大便次數增多。從脈診來看，患者右關弦，寸尺滑；左脈滑緩。右關沉弦有力往往是寒邪盛于脾胃的表現。滑脈為陽氣有余、血分有熱之脈。故從脈象上亦可知此為膽熱脾寒。投柴胡桂枝干姜湯和解陰陽，直入少陽、太陰并以少陽為樞機，使邪從陰出陽，少陽氣和，太陰生津功能恢復，和解膽熱脾寒飲邪。

3.2 胃痞案（慢性胃炎）：葛某，女，68歲。2018年12月11日初診。主訴：進食稍多即感胃脘脹悶不舒，嗝氣頻繁，時有胃痛，常伴前胸燒灼火熱感，以夜間1點左右為甚，白天癥狀不明顯。大便時干。舌淡紫、苔薄白，右脈關弦、寸尺皆滑，左脈滑緩。處方：柴胡、桂枝、天花粉、炒黃芩、陳皮各15g，干姜3g，煅牡蠣、海螵蛸各30g，法半夏、郁金各10g，炙甘草6g。日1劑，水煎服，連服14劑而愈。

按：《素問·太陰陽明論》云：“飲食不節，起居不時者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則痞滿閉塞。”又《素問病機氣宜保命集》云：“脾不能行氣于肺胃,結而不散則為痞。”胃痞病機多為脾胃氣機升降失常，壅塞于中焦，久之為痞。但又與肝的疏泄功能密不可分。《素問·經脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝。”指出脾胃氣機升降協調離不開肝木的疏泄。本患者發病以子時、丑時居多，此時正是膽經、肝經最旺之時，結合脈診，右關脈弦此為少陽有余。四診合參，此乃肝膽郁熱，應清肝瀉火，故以柴胡桂枝干姜湯調和肝膽，佐以行氣健脾之品。

3.3 不寐案（失眠）：劉某，女，23歲。2018年11月20日初診。主訴：失眠近3月余。以入睡困難為主，伴見胃脘時有不適，吞酸嘈雜，大便時干時稀，經行腹痛。舌淡紫、苔薄白，右脈關弦尺滑，左脈滑但沉取兼弦。處方：柴胡、桂枝、炒黃芩、枇杷葉（包煎）、延胡索、生白術、益母草、續斷各15g，干姜3g，煅牡蠣30g，法半夏、木香各10g，黃連、炙甘草各6g。日1劑，水煎服，連服21劑，藥后安臥如常人。

按：《類證治裁·不寐》云：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也。”《古今醫統大全·不得臥》云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣……有脾倦火郁，夜臥遂不疏散，每至五更隨氣上升而發躁，便不成寐，此宜快脾發郁，清痰抑火之法也。”故不寐的病機為陰盛陽衰、陰陽失交。其病位雖然在心，但與肝、膽、脾、胃密切相關。肝為剛臟，喜達惡郁，患者工作節奏快、生活壓力大，長期以往肝失條達，木郁克土，故肝郁脾虛，平素飲食過于寒涼，導致脾胃虛寒，氣血不足，久之陽盛陰衰，陽不入陰，而致失眠。右脈關弦、寸尺皆滑，為膽熱脾寒之象，故予柴胡桂枝干姜湯收功。

4 結語

仲景于《傷寒論》146條論少陽兼表的柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無窮。結合上述三則醫案不難看出，柴胡桂枝干姜湯的主治病機為少陽有余兼太陰不足，臨床使用時當恪守病機，抓其主癥，并結合患者不同癥情，師其法而不泥其方，加減化裁，臨床可用于多種病癥的治療。只要辨證準確，方證相應，無不收立竿見影之效，這也進一步體現了中醫辨證論治的理論精髓。