石冠卿治療眩暈病經驗拾粹※

●王丹丹 崔應麟

眩暈是因機體對空間定位障礙而產生的一種動性或位置性錯覺，臨床主要表現為短暫的腦部供氧不足[1]。“眩暈發作時輕者閉目后癥狀即可消失，重者如坐車船，旋轉不定，不可直立，甚至可見昏倒。眩暈常反復發作，嚴重影響患者的工作及生活[2]。西醫的良性陣發性位置性眩暈、前庭神經炎、梅尼埃綜合征、高血壓病、低血壓病、動脈粥樣硬化等均可以按本病進行辨證論治[3]。

石冠卿教授為全國名老中醫，從事醫療教學50余載，臨證推崇使用經方，知守善變，臨床經驗豐富。筆者翻閱石冠卿教授的臨床醫案，將其治療眩暈病的經驗及注意事項加以整理，雖不能詳盡論述但求得其一二。

1 歷史沿革

中醫對眩暈病的認識最早來源于《黃帝內經》，如《素問·玉機真臟論》稱之為“眩冒”。《靈樞·大惑論》提出：“故邪中于項，因逢其身之虛……入于腦則腦轉，腦轉則引目系，目系急則目眩以轉矣。”認為外邪為眩暈發病的重要因素。《素問·至真要大論》提出“諸風掉眩，皆屬于肝”，可見眩暈的發病與肝風關系密切。《素問玄機原病式·五運主病》指出：“所謂風氣甚，而頭目眩運者，由風木旺……陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉。”強調眩暈的病機需從風火立論。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出：“心下有支飲，其人苦冒眩。”在此基礎上元代朱丹溪提出“無痰不作眩”的觀點，從而豐富了“痰飲致眩”學說。張景岳在《景岳全書》中提出“無虛不作眩”，認為眩暈多為虛證。虞摶提出“血瘀致眩”學說，清代王清任的通竅活血湯為治療血瘀之眩暈的經驗方。綜合歷代醫家的觀點，眩暈的發病多和風、火、痰、瘀、虛密切相關。

2 從肝論治

石老精通古代醫籍，博古通今，他認為眩暈的發病與肝、脾、腎相關，其中與肝關系最為密切。肝喜條達，主筋，體陰而用陽，肝陰充足使筋脈得以濡養，順應肝木條達之性則風和木潤眩暈不生。脾屬土，主運化，肝屬木，主疏泄，五行生克中，木克土。若平素情志不舒，肝氣疏泄不及影響脾胃健運，水濕內停，聚集成痰，阻滯氣機，使痰濁不能正常布散，而隨上升之肝氣阻滯清竅發為眩暈。若惱怒急躁，肝疏泄太過，肝木乘脾影響脾的運化水谷及生血功能，氣血不足，髓海失養也可導致眩暈。腎主水，肝主木，木依靠水的涵養而旺盛條達，若年老腎陰不足以滋養肝木，陰不斂陽，可致肝陽上亢的眩暈[4]。故石老認為：肝與眩暈的發病有極為密切的關系，脾、腎致眩皆與肝有關，故眩暈皆宜從肝論治。

3 肝與風、痰、虛的關系

肝易生風：肝的疏泄之功與人的情志密切相關，人體壓力過大，肝氣郁結化火，傷及肝陰不能制約肝陽，陽亢無制易生風。

肝脾失調，蘊生濕痰：肝主疏泄的功能不及，影響脾胃運化，水濕內布，聚而生痰；疏泄太過則木氣太旺克制脾土，脾虛痰濁內生。

因肝致虛：肝主疏泄主藏血，脾主運化主生血，故肝、脾在人體水谷精微的消化傳輸和血的生成儲藏中關系密切。肝的氣機失和影響脾胃運化之功，脾胃為氣血生化之源，運化不及則氣血生化不足易成虛。

4 辨證論治

石冠卿教授從風、痰、虛論治，將眩暈分為“肝腎陰虛，肝風上擾”“肝郁脾虛，痰濁中阻”“肝血虧虛，腎精不足”等證型。“肝腎陰虛，肝風上擾”型眩暈多因肝腎陰精虧虛，陽亢無制，使風邪甚囂塵上，治宜熄風潛陽、滋陰清火，多在天麻鉤藤飲的基礎上隨癥加減；“肝郁脾虛，痰濁中阻”型眩暈多因肝疏泄太過，肝旺乘脾，脾虛化生痰濕，治宜疏肝健脾、溫化痰濕，多用苓桂術甘湯加澤瀉湯治療；“肝血虧虛，腎精不足”型眩暈以“虛”為主，石老多以補養肝血、填補腎精為法，臨床以酸棗補血湯治療。但在諸臟的發病中更重視“肝”的作用。肝為剛臟，故大多醫師在治療中喜順應肝的剛性用辛溫燥動之品以助肝升發條達，卻更易使肝陽上亢，雖在治療初期眩暈癥狀可減輕但后期會造成虛實夾雜，故石老在治療眩暈時更注重使用白芍等柔肝之品，于涼潤、酸甘、沉靜之中順應肝的條達之性，且辛散之品用量較輕，比如血瘀之象不明顯時川芎多在3～5g，以免助生燥熱。

5 驗案舉隅

案1 車某，男，38歲，1993年2月11日初診。頭暈9月余，西醫診斷為內耳眩暈癥(梅尼埃綜合征)，經中西醫藥治療(具體不詳)后癥狀有所緩解，但病情反復發作。辰下：受寒后突發劇烈頭暈，如坐車船，睜眼及頭部移動時加重，閉目減輕，每次持續1～2小時，伴惡心、嘔吐，耳鳴，心悸，胸中痞悶，咳黏稠痰，周身酸困，納少，寐尚可。舌暗紅，苔厚膩，脈濡細。患者形體偏胖，平素情志抑郁。中醫診斷：眩暈。中醫辨證屬肝郁脾虛，水濕內停。治以疏肝健脾，溫化痰飲為法。處方：澤瀉25g，茯苓30g，白術12g，白芍15g，柴胡10g，陳皮10g，法半夏10g，桂枝10g，白豆蔻3g，甘草6g，生姜10g。6劑。

1993年2月18日復診：頭暈、嘔吐癥狀大減，時有耳鳴，胸悶，周身沉重，舌苔膩較前減輕，脈細。守原方的基礎上加制首烏18g。6劑。

1993年2月25日三診：頭暈、嘔吐癥狀基本消失，未見耳鳴、胸悶等不適，上方制蜜丸服用，以資緩圖，此后未再診。半年后隨訪，患者訴頭暈未再復發。

按患者青壯年，平素工作壓力大，易致肝郁；體型偏胖，飲食不節，易致脾虛痰飲內停；加之外感風寒，寒邪客脾，痰飲凝滯，阻滯經絡，濁陰逆上，干擾清陽，發為眩暈。結合患者胸中痞悶、平素性情抑郁、飲食不節等，再結合舌脈象，中醫辨證為肝郁脾虛，水濕內停。石老認為此型眩暈多見頭重昏蒙、胸悶惡心、不思飲食等癥狀，治宜以健脾疏肝，行氣化痰為主。方中澤瀉、茯苓為君，重在瀉飲杜痰，有鼓舞脾陽、逐飲利水之功，可改善內耳迷路積水病態。白術健脾燥濕利水，陳皮、半夏燥濕化痰，白芍、柴胡疏肝柔肝，均為臣藥，肝郁除，脾胃健，則痰濁不生。白豆蔻溫中行氣，此謂“化痰不行氣非其治也”；桂枝溫經通絡以助痰去，二者俱為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥；生姜為引，亦作使藥。全方共奏“健脾和中，溫化痰飲”的功效。脾氣健運則肝的疏泄功能正常發揮，使上蒙之痰濁下降，眩暈得減。二診時患者耳鳴、胸悶、身重為肝腎虧虛之癥，故加制首烏補肝腎。石冠卿教授總結痰飲致病易蒙蔽神明，痰飲所致的眩暈病程較長，年齡多在中年以上，肥胖之人多見。

案2 張某，男，52歲，1995年6月10日初診。頭暈6年，加重2月余。暈甚則汗出心悸，手麻，下肢酸軟，夜間多夢，腰痛。舌淡，苔薄白，脈沉細無力。既往有高血壓、高脂血癥病史。中醫診斷：眩暈。中醫辨證屬心肝血虛，虛風內動。治以滋陰補血，熄風止眩為法，予酸棗補血湯加減。藥用：當歸15g，炒酸棗仁15g，生山藥15g，五味子10g，玉竹30g，黃精30g，草決明10g，鉤藤12g，川芎3g，甘草6g。3劑。

1995年6月14日二診：頭暈大減，心悸汗出好轉，仍腰痛多夢。患者無明顯熱象，上方易鉤藤為天麻10g，加珍珠母18g。14劑。

1995年7月3日三診：頭暈基本消失，心悸汗出大減，多夢稍減輕。以上方加合歡皮10g。6劑。

1個月后隨診，患者訴頭暈癥狀消失，未見心悸，睡眠明顯改善，多夢明顯減輕。

按患者頭暈，暈甚汗出心悸。“悸”為懼怯，唐容川曰：“君火虛則悸”，石老認為此為陰血不足，心失所養，心神不寧所致。結合患者頭暈、肢麻、寐差等癥可辨病位在肝，涉及于心。酸棗補血湯為石冠卿教授自擬方。方中當歸、炒酸棗仁補養心肝之陰血為君藥；生山藥、五味子、玉竹、黃精益氣養陰生津，鉤藤、草決明平肝熄風，均為臣藥；川芎活血行氣，使諸藥補而不滯為佐藥；甘草調和諸藥為使。全方滋陰補血熄風之功俱到，陰血充足則肝陽斂降，肝風自止，且清竅得以濡養，則眩暈、肢麻等癥狀解除。石老指出凡肝血不足，虛風內動之眩暈，可加用草決明以清肝經風熱，現代研究證明草決明有防止動脈粥樣硬化的功能，可以降血脂、血壓，故草決明在此型眩暈中為常用藥。