孫自學辨治精液不液化經驗※

●何 鑫 孫自學 張云山 彭亞杰

男性不育癥的發病原因復雜，有30%～40%的患者病因不明[1]。精液不液化作為男性不育癥的重要病因之一，使精子長期處于凝固狀態，活動力受束，大大削弱了精子穿透宮頸的能力，從而導致男性不育。正常情況，在25～37℃室溫條件下，精液排出體外約15～20分鐘后逐漸液化，若精液液化時間超過1小時，稱為精液不液化或精液液化不良[2]。對于精液不液化的病因，現代醫學認為，精液中含有凝固因子與液化因子，這兩種因子分別由精囊與前列腺產生，若精囊或前列腺出現炎癥，兩種因子的協調平衡狀態被打破，則形成精液不液化癥。治療上，臨床上多應用抗生素或口服大劑量維生素C等進行治療，但由于治療不具有特異性，臨床效果往往不佳。

孫自學教授系河南省中醫院生殖男科主任、河南省首屆名中醫。孫自學教授治療本病經驗豐富，以辨證論治為基礎，靈活用藥，臨床療效顯著，現將其經驗總結如下。

1 病因病機與辨證論治

由于男科臨床的特殊性，中醫文獻中并沒有與精液不液化相對應的病名記載，對其論述也并不豐富，但認為其多與淋濁、精寒、精熱等因素有關。當代中醫將精液不液化稱為“精滯”。孫自學教授認為，精液屬于陰津，精液的正常液化功能有賴于陽氣的氣化作用，而陽氣的氣化作用又依賴陰陽的相互協調。精液不液化多為虛實夾雜，在診治本病時，首先要辨別虛實寒熱，明確病變部位。根據其發病特點及病因病機，“精滯病”虛者多為腎虛，實者多以濕熱、痰濁、血瘀等為主。因此，本病的中醫治療關鍵在于平衡腎之陰陽，扶正祛邪，腎虛當以扶正，包括溫腎陽、滋腎陰，邪實當以祛邪，根據證型可選用祛痰化濁、清利濕熱和活血化瘀等方法。

1．1腎虛與精液不液化《素問·六節藏象論》中說：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎主生殖，各種原因造成的男性不育都與腎的功能有著密切聯系。腎中精氣蘊藏元陰元陽，即腎陰腎陽，《景岳全書·命門余義》認為“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發”。陽化氣，陰成形，人體陰陽只有在保持相對平衡、相對統一的情況下，精液的液化功能才能正常運行。若陰陽失衡，機體功能失調，男性的生殖功能也會隨之出現異常。腎陰虧虛，陰虛內熱，虛火內熾精室，灼蒸精液，導致精液黏稠，液化功能障礙，并可伴潮熱盜汗，口干唇燥，舌質紅，少苔或無苔，脈細數；腎陽虧虛，精室冷寒，精液寒凝不化，加之陽氣虧虛，腎的氣化功能失調，精液不能正常液化，并可見肢冷畏寒，腰膝酸軟，陽痿，舌質淡，苔薄白，脈沉細。

孫自學教授認為從腎論治精液不液化，應以平衡陰陽為本。腎陽虛者，應以溫腎壯陽為主，常用右歸丸隨證加減，藥用菟絲子、鹿角膠、枸杞子、杜仲、仙靈脾、仙茅、熟地、制首烏等以溫腎散寒，以助氣化。腎陰虧虛者，則以滋陰降火為法，多用知柏地黃丸加減以滋陰清熱，清滋并行，腎陰充足，則相火自熄，精液得以液化。方藥配伍為生地、熟地各20g，生山藥、山萸肉、女貞子、旱蓮草各15g，知母、黃柏各6g，丹皮12g，川牛膝20g，烏梅12g。若精子活力低，可去知母、黃柏，加玄參、麥冬。除此之外，孫自學教授強調，善補陰陽者，必陰中求陽、陽中求陰，因此，補陰時可酌情加入一些助陽藥物，補陽時可適量加入一些滋陰藥物。用藥時也切記不要過于寒涼或燥熱，以免影響陰陽的動態平衡。

1.2濕熱與精液不液化《素問·太陰陽明論》曰：“傷于濕者，下先受之。”濕為陰邪，其性重濁，黏滯難化，濕熱夾雜，更灼傷津液。若飲食不節，平素喜食肥甘厚味、辛辣刺激之品，蘊生濕熱，損傷中焦脾胃，脾失運化，更無法運化濕邪，或外感濕邪，久郁化熱，濕熱下注于精室，阻礙氣機，熏蒸精室，傷陰耗津，致使精液黏稠不化。濕熱引起的精液不液化，精液往往顏色黃稠，并常伴有膿、白樣物質，或伴有小便黃赤，尿道灼熱，陰囊潮濕，舌紅苔黃膩，脈滑數或濡數。

對于濕熱下注型精液不液化患者，孫自學教授臨床上多選用萆薢分清飲加減以清利濕熱。方藥組成為萆薢、益智仁、石菖蒲、梔子、黃芩、龍膽草、車前子、薏苡仁、敗醬草、金銀花等。濕偏重者，可加白術、蒼術、茯苓以健脾化濕；熱偏重者，可加黃柏、知母以清熱瀉火；濕熱夾瘀者可加赤芍、丹皮涼血散瘀。王琦教授也認為[3]，精液不液化多為濕熱蘊結下焦所致，主張以萆薢分清飲加減：萆薢、白蔻仁各15g，黃柏、知母各12g，生薏苡仁、車前子(布包)、敗醬草各20g，土茯苓、虎杖、赤芍、菟絲子各15g，仙靈脾10g，并囑患者禁食辛辣刺激性食物，臨床療效顯著。

1.3痰邪與精液不液化中醫學認為“百病皆為痰作祟”“痰生百病”，朱丹溪提出“百病多有兼痰”。歷代醫家都重視痰濕的治療。《石室秘錄》曰：“男子不生子有六病，一精寒也，一氣衰也，一痰多也，一相火也，一精少也，一氣郁也。”在精液不液化引起的男性不育癥中，痰邪是導致其發病及病情變化中不可忽略的重要病理因素。《雜病源流犀燭》云：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降。”不液化之精液給人最直觀的感受就是外形與痰相似，因此，將其視為敗痰阻滯下焦抑或可行[4]。《素問·經脈別論》曾云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”若脾胃素虛，飲食水谷運化無力，或過食肥甘厚味，或情志不暢，肝失疏泄，影響脾正常運化，人體水液正常輸布與代謝功能紊亂，凝結積聚形成痰濁，痰邪積聚于下焦精室，則精液黏滯膠著，液化失常，同時可伴有形體肥胖，痰多色白，頭身沉重，食欲不振，舌淡苔白，脈滑。

精液不液化之膠著難化的狀態符合中醫學“痰”的特性，不液化的狀態也是“痰邪”最明顯的直觀感受，臨床治療痰邪引起的精液不液化時，可辨證以化痰散結藥進行治療，如貝母、半夏、陳皮、白芥子、夏枯草等，常以二陳湯隨證加減。基于“脾為生痰之源”理論，孫自學教授認為，脾位于中焦，主運化，若脾運化功能失調，則蘊濕生痰。在液化過程中，脾土功能的強弱是影響精液液化狀態的重要因素。因此，針對痰濕型精液不液化治療時，在祛痰化濕以治標的基礎上，應注重脾的功能，加入炒白術、炒山藥、蒼術、焦建曲等以健脾，做到治病求其本。若患者長期處于生活工作壓力中，情志不遂，郁郁寡歡，可輔以疏肝理氣化痰，酌加柴胡、香附、薄荷等，常獲得滿意療效。

1.4血瘀與精液不液化由于男性不育癥的病程較長，久病成瘀，血瘀證是男性不育癥的常見證候之一。戴繼燦等[5]在男性不育癥病性類證候要素的分析中，分析出現血瘀證患者的頻率為10.06%。男性不育所見之“瘀”可包括“精瘀”“血瘀”“沖任之瘀”。而所謂“精瘀”便包括“精稠”或“精濁”，即精液不液化[6]。此證型多因情志不遂，肝失條達，氣機留滯，進而氣滯血瘀，或因久坐，或久病入絡，都可導致血行不暢，停滯精室，敗精瘀阻，精液液化異常，或伴會陰、少腹部隱痛，舌質黯紅邊有瘀斑，脈沉澀。

對于血瘀型精液不液化患者，以活血化瘀通絡為基本治法，孫自學教授臨床常選用川芎、當歸、桃仁、紅花、丹皮、赤芍、丹參、水蛭、三棱、莪術等藥物活血化瘀通絡，方選桃紅四物湯加減，以改善精室循環和精子的生成環境。其中，水蛭功善破血逐瘀，不僅能阻滯血凝，同時善破沖任之瘀，能有效地液化精液[7]，現代研究也表明，水蛭能有效降低精液PH值，升高PSA含量，緩解前列腺炎，同時通過阻止凝血酶分泌，能有效改善精液的液化功能[8]。對于病情反復，久病出現痰瘀互結者，應化痰除濕，活血通絡，方藥為當歸12g、桃仁10g、紅花12g、陳皮10g、茯苓15g、白芥子6g、皂刺12g、路路通15g、丹參30g、生薏苡仁20g，臨床療效確切。

除此之外，孫自學教授認為，治療精液不液化，應辨證與辨病相結合。現代研究表明，精液不液化與前列腺炎關系密切，有文獻報道，在精液不液化患者中，生殖道感染因素占一半以上，其中又有43.2%是前列腺炎[9]。炎癥的表現多屬于中醫的下焦濕熱或熱毒，在辨證治療精液不液化的同時，可針對慢性前列腺炎使用一些藥物或療法，也可根據情況運用治療前列腺炎的栓劑納肛，可提高臨床療效。孫自學教授在治療精液不液化時，也常運用一些溶酶之物，如雞內金、山楂、麥芽、神曲等，這些藥物能調節全身的酶的活性，促進酶的分解，有利于精液的液化[10]。其中，麥芽行氣消食，健脾開胃，現代研究表明麥芽含有麥角胺、維生素B6、生物堿、α-溴隱停移行成分而抑制泌乳素的分泌[11]，因此，對于精液不液化伴高泌乳素血癥的男性不育患者，可加入麥芽治療。

2 病案分析

患者，男，25歲，2018年5月11日初診。主訴：結婚2年未避孕未育。女方相關檢查正常。患者來診時訴時有腰酸乏力，小腹墜脹不適，久坐后加重，勃起硬度差，納差，寐可，二便調。舌質暗，有瘀斑，苔薄白，脈沉澀。精液分析檢查結果為“量3.6mL，pH：7.3，不液化，PR：26.12%，PR+NP：34.93，密度：33.62×106/mL，WBC：0.5×106/mL”。體格檢查：睪丸、附睪、輸精管、精索靜脈均未見明顯異常。西醫診斷：男性不育癥；精液不液化；弱精子癥。中醫診斷：無子病。辨證為腎虛瘀阻證。治法：補腎生精，活血通絡。處方：菟絲子20g，枸杞子15g，黃芪30g，熟地黃15g，淫羊藿15g，丹參30g，赤芍15g，車前子15g，山楂15g，雞內金12g，焦建曲15g，陳皮12g，燙水蛭6g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2018年5月21日二診：腰酸乏力、小腹墜脹均有所減輕，勃起功能較前改善，舌質淡，有瘀點，苔薄黃，脈沉。上方加炒白術15g、紅景天15g以補氣健脾，囑患者下次來診復查精液分析。

2018年6月1日三診：各癥狀均較前明顯緩解，勃起功能明顯改善，食欲明顯增加，舌質淡，苔薄黃，脈沉。復查精液分析結果為“完全液化，PR：35.17%，PR+NP：46.72%”。效不更方，上方繼續鞏固治療。

按本例患者考慮為腎精虧虛、瘀血阻絡，故治療時以補腎生精，活血通絡為法。方中菟絲子、枸杞子、熟地黃補腎填精；淫羊藿溫腎助陽，陰中求陽，陽中求陰，使陰陽互生；赤芍、丹參、水蛭活血化瘀通絡；黃芪補氣；陳皮化痰；車前子清熱滲濕，以防溫補太過燥熱；同時選用雞內金、山楂、焦建曲以助液化。各藥合用，以達改善液化時間，提高精子活力之效。

3 小結

精液不液化是男科常見疾病，也是導致男性不育癥的一個重要因素，臨床診治男性不育，不僅要重視精子的活力、密度及存活率等指標，也需要對精液的液化問題給予足夠的重視，因為稠厚、不液化的精液不僅會降低精子穿透宮頸黏液的能力，也會影響精子的質量，從而導致不育[12]。中醫藥治療精液不液化，療效肯定，且無明顯的毒副作用，具有良好的發展前景。孫自學教授認為精液不液化屬于本虛標實，主要與腎虛、濕熱、痰濁、血瘀等有關，臨證治療本病采用辨證思維，在“滋腎陰、煦腎陽”的基礎法上兼以清利濕熱、健脾化痰、活血通絡等以扶正祛邪，常能取得良好療效。