和解法在“雙心”醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用探討※

●唐 升 許 滔

目前，心血管疾病已成為臨床最常見疾病之一，并且大量研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病患者常合并抑郁焦慮等心理疾病，且抑郁焦慮等心理疾病已成為心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[1]。大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)[2]，心血管疾病與心理疾病密切聯(lián)系，并且相互影響，因此，“雙心”醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，亦早有心主血脈及心主神明的理論，并闡述了兩者相互為用、相互依存的關(guān)系，體現(xiàn)了形神合一的思想。筆者長(zhǎng)期臨床發(fā)現(xiàn)，在“雙心”疾病患者中，多合并出現(xiàn)少陽不和證，在西醫(yī)規(guī)范治療心血管疾病的基礎(chǔ)上，加以運(yùn)用和解法和解少陽，鎮(zhèn)驚安神，有較好的臨床效果。

1 中醫(yī)對(duì)“雙心”疾病的認(rèn)識(shí)

用中醫(yī)的理論來分析“雙心”疾病，可追溯至《內(nèi)經(jīng)》中心主血脈與心主神明之間的關(guān)系。《內(nèi)經(jīng)》云：“心主身之血脈”“諸血者皆屬于心”，此處指心主血脈的生理功能，心氣推動(dòng)和調(diào)控血液運(yùn)行，使脈道通利，血流通暢，周流不息，營(yíng)養(yǎng)全身。心主血脈的功能可稱為“血脈之心”，若心主血脈的功能失司，則心脈痹阻不通，而發(fā)為胸痹心痛病。《內(nèi)經(jīng)》言：“心者，君主之官，神明出焉”“心者，五臟六腑之大主也……心傷則神去，神去則死矣”“心者，生之本，神之變也”，此處指心藏神，亦稱心主神明的生理功能，指心主司思維、意識(shí)、情志等精神活動(dòng)的作用。心主神明的功能可稱為“神明之心”，若心主神明的功能失司，則出現(xiàn)情志內(nèi)傷，而發(fā)為郁病。

冠心病在中醫(yī)上屬“胸痹”的范疇；焦慮、抑郁癥屬情志異常，在中醫(yī)上屬“郁病”的范疇。“胸痹”與“郁病”之間相互影響，心神是七情之本，情志異常首先犯心，《類經(jīng)》曰：“情志之傷，雖五臟各有所主……則無不從心而發(fā)。”《三因極一病證方論》中明確提出：“真心痛皆臟氣不平，喜怒憂思所致……”明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰：“夫心統(tǒng)性情，始由怵惕思慮則傷神，神傷臟乃應(yīng)而心虛矣……”《素問·舉痛論》曰：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。”由此可知，情志異常易致氣機(jī)失調(diào)，氣血不和，以致脈道不通，血脈閉阻，而致心主血脈的功能受到影響。可見，情志異常會(huì)影響相應(yīng)的內(nèi)臟，使臟腑氣機(jī)逆亂，心脈痹阻不通而進(jìn)展為胸痹。“胸痹”與“郁病”之間相互影響，兩者合病，故稱為“雙心”疾病，其總的病機(jī)為“神明之心”和“血脈之心”之間的功能失調(diào)。“神明之心”失司則神無所依，情志內(nèi)傷，而發(fā)郁病；“血脈之心”失司則血液運(yùn)行失常，臟腑氣機(jī)紊亂，而發(fā)胸痹。

2 少陽病證與心之間的關(guān)系

《靈樞·根結(jié)》云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”少陽主樞，為三陰三陽之通道，即交通陰陽，司開合，通上下。臟腑之間，除了有表里相合關(guān)系之外，還存在著一些其它的聯(lián)系。明朝李梃的《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》首先明確記載了臟腑相通理論：“心與膽相通，肝與大腸相通……腎與命門相通，此合一之妙也。”《靈樞·經(jīng)脈》云：“足少陽之脈……循胸里屬膽，散之上肝貫心。”而在近代亦有心膽相通理論的相關(guān)研究，這說明了足少陽膽經(jīng)與心是相通的[3]。膽為六腑之首，又為奇恒之腑，主決斷，為中正之官，若其功能失司則易出現(xiàn)膽怯易驚、焦慮、恐懼等精神情志異常。心為君主之官，主神明，因此膽主決斷的功能是在心主神明的統(tǒng)帥之下完成的，而膽腑清凈，膽氣暢達(dá)，氣機(jī)舒暢，則心氣平和，血脈運(yùn)行正常，神明自安。

心與膽在生理上相互為用、相互協(xié)調(diào)，在病理上也必然會(huì)相互影響，導(dǎo)致膽心同病。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膽足少陽之脈……是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)。”《濟(jì)生方》驚悸論治篇說到：“驚悸者，心虛膽怯之所致也……或氣與涎郁，遂使驚悸。”《醫(yī)學(xué)入門》中也提出了“心病怔忡宜溫膽”的觀點(diǎn)，并且認(rèn)識(shí)到“氣痛心脅，膊項(xiàng)不利”等屬于膽心病的臨床證候。在臨證中發(fā)現(xiàn)，“心司君火，膽寄相火”，君相之火失司則引起膽心同病，若膽火旺盛以致疏泄失調(diào)，則上擾心神發(fā)為心悸、失眠等癥；若膽氣虧虛，則出現(xiàn)虛怯驚悸等癥。故膽氣失和，膽氣疏泄不利，則氣機(jī)郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，痹阻心脈而發(fā)為心病。

3 少陽和解法

和解法，是運(yùn)用調(diào)和疏通之劑，解除少陽半表半里之邪或調(diào)和臟腑氣血的治療方法。仲景在治療少陽病中首用此法。少陽主樞，司內(nèi)外開合，乃陰陽出入之所，少陽為病，則樞機(jī)不利，內(nèi)外左右之氣不行，其病因與病機(jī)主要是外邪內(nèi)客少陽經(jīng)脈，七情之邪傷于少陽，與本經(jīng)正氣相搏，結(jié)于脅下，導(dǎo)致膽氣內(nèi)郁，三焦失暢，樞機(jī)失司。

少陽病，病位為半表半里，故非汗、吐、下法所能解。由于邪不在表，故不能用汗法，否則將邪氣內(nèi)陷，反生他變；若用吐法，則易傷陽而致氣虛心悸；若下之則陰虛火動(dòng)而易成驚。仲景運(yùn)用和解之法，方選小柴胡湯為正治方，其方中既有苦寒清降之藥，又有辛開散邪之味，復(fù)有甘補(bǔ)調(diào)中之品，三者集于一劑，相輔相成，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，既能疏利少陽之樞，又能調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，使內(nèi)外通暢，氣血條達(dá)，故后世稱為“和劑之祖”。

然少陽主樞，常易夾雜它證，《傷寒論》中第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”此證為表證誤下，邪氣內(nèi)陷以致少陽不和，三焦失暢，陽明有熱，以致心膽不寧。此條文中三陽證均見，但以少陽證為主，其心膽不寧的精神癥狀最為明顯，故仲景以和解為大法，方用柴胡加龍骨牡蠣湯，在和解少陽的基礎(chǔ)上，加以清熱鎮(zhèn)驚安神。其方是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加減變通。因邪客少陽，故以小柴胡湯為底方以和解樞機(jī)；加桂枝、茯苓以通利三焦、助陽化氣而行津液，且桂枝為平?jīng)_之要藥；加大黃以泄陽明之熱；加龍骨、牡蠣、鉛丹以重鎮(zhèn)安神。諸藥合用，使少陽樞機(jī)得利，三焦通暢，氣化得行，神明自安而諸證得除。

4 驗(yàn)案舉例

患者劉某，女，55歲。2018年10月8日初診。病人訴近期出現(xiàn)情緒焦慮癥狀，急躁易怒，焦慮不安，時(shí)有胸悶、頭暈不適，且自覺時(shí)有心慌、往來寒熱癥狀，記憶力嚴(yán)重減退，口干苦，納寐欠佳，小便不利，大便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。患者既往有“冠心病”病史，不規(guī)律口服藥物治療，因債務(wù)問題與他人長(zhǎng)期發(fā)生糾紛。診斷為胸痹合并郁證。屬少陽兼夾心膽不寧證。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥用：柴胡20g，龍骨15g，牡蠣15g，黃芩15g，黨參15g，姜半夏15g，桂枝15g，薤白15g，茯苓15g，大黃5g(后下)，琥珀20g，大棗15g，生姜15g。5劑，日1劑，水煎服。

2018年10月13日二診：諸癥減輕，情緒較前穩(wěn)定，焦慮癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但活動(dòng)后仍時(shí)有胸悶不適，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦澀。于原方基礎(chǔ)上加用丹參15g，川芎15g，加強(qiáng)活血祛瘀之功。7劑，日1劑，水煎服。

2018年10月20日三診：癥狀明顯減輕，心情暢快，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。囑原方續(xù)服7劑。1個(gè)月后隨診，諸證皆消。

5 小結(jié)

情志病變與胸痹相互影響，互為因果，相關(guān)學(xué)者提出了郁證胸痹論，強(qiáng)調(diào)情志對(duì)于胸痹的影響，提倡疏肝利膽行氣、解郁鎮(zhèn)驚安神之法在“雙心”疾病的運(yùn)用[4]。隨著“雙心”醫(yī)學(xué)的提出，相對(duì)應(yīng)的焦慮抑郁癥對(duì)于冠心病的影響也受到學(xué)者們的重視，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，抑郁可引起植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙，過多地釋放兒茶酚胺等物質(zhì)，致使交感神經(jīng)興奮度增強(qiáng)，而導(dǎo)致心臟收縮力的升高和心率的增快，冠脈緊張力亦相應(yīng)升高，從而更容易導(dǎo)致冠脈痙攣，誘發(fā)心絞痛的發(fā)作[5]。此外，冠心病患者伴有抑郁障礙時(shí)，可使冠脈血管的順應(yīng)性下降、增強(qiáng)血小板的活性、增加交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟功能和血小板的效應(yīng)、降低心率的儲(chǔ)備功能[6]。相關(guān)研究表明[7]，抑郁障礙與冠脈鈣化病變五年發(fā)生率有關(guān)，患有抑郁障礙的病人發(fā)生冠脈鈣化的幾率高于無抑郁障礙者。而焦慮引起胸痛的病理機(jī)制目前仍尚未明確，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為過度焦慮可能易引起自主神經(jīng)功能紊亂以及內(nèi)分泌代謝失調(diào)，從而增加心血管事件的易患性[8]。同時(shí)，人長(zhǎng)期在不良情緒的狀態(tài)下生活，免疫系統(tǒng)也會(huì)受到影響，導(dǎo)致抵抗力明顯降低，生理機(jī)能下降，動(dòng)脈粥樣硬化的患者由于生理性的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致心肌缺血缺氧、血小板活性增強(qiáng)、冠脈血栓形成等臨床事件易感性的明顯增加[9]。

目前，西醫(yī)對(duì)冠心病合并抑郁焦慮癥最廣泛的認(rèn)識(shí)就是在治療心血管疾病的同時(shí)，加以服用抗抑郁、抗焦慮類藥物，但是臨床上多數(shù)患者普遍對(duì)精神類藥物存在畏懼及逆反心理，而導(dǎo)致心理障礙進(jìn)一步加重，并且精神類藥物也有撤藥困難、費(fèi)用高昂等缺點(diǎn)。相關(guān)研究也表明，抗抑郁、抗焦慮類藥物與心血管病藥物聯(lián)合使用可導(dǎo)致惡性心律失常、體位性低血壓等不良反應(yīng)，甚至?xí)绊懶难芗膊〉念A(yù)后[10]。所以，雖然西醫(yī)對(duì)“雙心”醫(yī)學(xué)有明確的認(rèn)識(shí)，但在治療上尚無明確有效的治療方法。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)博大精深，中醫(yī)的“雙心”學(xué)說，是建立在更廣義的形神一體觀的基礎(chǔ)上，是“血脈之心”與“神明之心”功能互用、病理互損的體現(xiàn)，以其為理論基礎(chǔ)，為“雙心”疾病的診療提供了新思路、新靶點(diǎn)。仲景的柴胡加龍骨牡蠣湯是治療少陽兼心膽不寧證的正治方，在現(xiàn)代亦是治療精神類疾病的代表方，少陽為病，多兼夾它證，在和解法的基礎(chǔ)上進(jìn)一步的加減變通，有良好的臨床效果，體現(xiàn)辨證論治的思想，在“雙心”疾病的診治中值得推廣應(yīng)用。