精神藥物治療期間的血液監測

付云婕

山東省臨沂市精神衛生中心，山東臨沂 276005

眾所周知，在應用精神藥物治療期間應進行血液監測，但對于應用不同精神藥物治療期間應作哪些血液監測，什么時間監測，為什么要這樣監測，常是臨床醫師困惑的問題。為此，利用“PubMed”及“中國知網”檢索有關精神藥物治療期間血液監測的文獻，進行匯總分析，提出抗精神病藥、抗抑郁藥及心境穩定劑治療期間血液監測的方案。

1 抗精神病藥

1.1 氯氮平

氯氮平引起粒細胞減少的發生率為3%，粒細胞缺乏的發生率為0.7%[1]。在應用氯氮平治療前必須進行一般軀體健康狀況評估及全血細胞監測，正常后方可使用[2-7]。多數粒細胞缺乏（75%～90%）發生在治療的前18 周內[8]，所以這期間需要每周查血一次，此后直至治療的第52 周，每兩周查血一次，血象穩定后，每月復查一次[1]。如果白細胞連續3 周下降，或者出現白細胞減少癥，至少應每周查血二次。如果出現感染癥狀，如咽痛或發熱，應立即查血[9]。如白細胞降至（3.0～3.5）×109/L 時，每周查兩次血象；當降至（2.0～3.0）×109/L 時，每天查一次血象；當降至＜2.0×109/L 時，除每天查血一次血象外，還要查骨髓象，骨髓象表現為選擇性減少粒細胞前體細胞，但保存紅細胞和巨核細胞前體[10]。當白細胞降至（3.0～3.5）×109/L 時，仍可用氯氮平；當降至（2.0～3.0）×109/L 時，停用氯氮平，待恢復正常時還可用氯氮平；當降至＜2.0×109/L 時，停用氯氮平，即使將來恢復正常，也不可再用氯氮平[10]。

氯氮平可導致嗜酸性粒細胞增多，Chatteron[9]報告其發生率為13%。在應用氯氮平治療期間，一旦出現發熱、胸痛、呼吸困難和肌肉酸痛等癥狀，應立即停用氯氮平，查嗜酸性粒細胞計數，并請心臟科醫生會診。如果無癥狀，嗜酸性粒細胞計數＜1.5×109/L，不必處理，因為這種嗜酸性粒細胞增多有自限性；如果嗜酸性粒細胞計數＞1.5×109/L，應立即停用氯氮平[10-12]。

1.2 其他抗精神病藥

在應用其他抗精神病藥治療前應進行一般軀體健康狀況評估及全血細胞監測。對治療中的常規血液監測方案尚無報道。當出現感染癥狀，如咽痛或發熱，應立即進行全血細胞監測；當出現腹痛、厭食、乏力、黃疸等癥狀時，應立即進行肝功能監測；當出現發熱、心動過速、大汗、肌強直、意識不清等癥狀時，應立即監測肌酸磷酸激酶（CPK），血尿素氮、肌酐、電解質、肝功能及血細胞計數[1，13-14]。

另外，研究發現服用非典型抗精神病藥物的患者發生糖尿病的比率較服用典型抗精神病藥物者高9%[15]。也可引起血脂異常，非典型抗精神病藥物引起血脂異常的危險性由高到低依次為：氯氮平、奧氮平、奎硫平、利培酮、齊拉西酮及阿立哌唑[11]。對于應用非典型抗精神病藥物的患者在治療前、治療后12 周應分別監測空腹血糖及空腹血脂，然后每年監測一次[12，16-18]。

2 抗抑郁藥

2.1 米安色林

在應用米安色林治療前應進行一般軀體健康狀況評估及全血細胞監測。由于米安色林引起粒細胞缺乏或再生障礙性貧血的危險性小，且所有的病例報告均發生于治療的前3 個月，所以這期間需要每月查血一次，然后僅進行臨床監測，當出現發熱、咽痛、貧血、出血等應立即進行全血細胞監測[1]。

2.2 L-色氨酸（L-Tryptophan）

在應用L-色氨酸治療前應進行一般軀體健康狀況評估及全血細胞監測（包括嗜酸粒細胞）。由于其可引起嗜酸性粒細胞增多，在治療的頭6 個月應每月監測一次嗜酸性粒細胞，然后每3～6 個月監測一次。當出現肌痛、關節痛、發熱、水腫、皮疹等癥狀時，應立即監測嗜酸性粒細胞[1]。

2.3 其他抗抑郁藥

在應用其他抗抑郁藥治療前應進行一般軀體健康狀況評估及全血細胞監測。對治療中的常規血液監測方案尚無報道。當出現感染癥狀如發熱、咽痛等應立即監測全血細胞計數；出現虛弱、精神遲鈍、思睡、頭痛、癲癇發作、昏迷、惡心、肌肉痛性痙攣等低鈉血癥癥狀時，應立即監測血電解質；當出現出現腹痛、厭食、乏力、黃疸等癥狀時，應立即監測肝功能[1，19-20]。

3 心境穩定劑

3.1 碳酸鋰

在應用碳酸鋰治療前應進行血尿素氮和肌酐、電解質、甲狀腺功能監測及一般軀體健康狀況評估。由于鋰鹽治療濃度（0.8～1.2mmol/L）與中毒濃度（＞1.5mmol/L）接近，應進行血鋰濃度監測，在開始治療第5 天監測血鋰濃度，而后每周監測一次直至血鋰濃度穩定，應在末次用鋰12h 后抽血監測[1]。

鋰抑制腺苷酸環化酶，從而抑制甲狀腺素合成與釋放，引起甲狀腺功能減退，甲狀腺刺激素（TSH）隨之脫抑制性升高。服鋰后1～2 個月復查甲狀腺功能，到6 個月和1 年時分別復查一次，以后每年復查一次[10]。出現臨床指征時隨時檢查。另外，鋰可導致甲狀旁腺對鈣的反饋性刺激不敏感，甲狀旁腺把正常血鈣水平看作低下，從而促進甲狀旁腺素分泌，升高血鈣水平。服鋰前應查一次血鈣，服鋰后1 個月、6 個月和1 年時復查血鈣，此后每年復查一次。當血鈣＞11.5mg/mL 時，停鋰治療[10]。

鋰鹽治療可導致腎小管損傷，鋰中毒可引起腎臟損害，在治療的前6 個月每2～3 個月查一次腎功能，病情穩定者，6 個月后，每6～12 個月監測一次，出現臨床指征時，立即監測血鋰、尿素氮和肌酐、電解質[21-22]。

3.2 卡馬西平

在應用卡馬西平治療前應進行全血細胞、尿素氮和肌酐、電解質及肝功能監測。由于卡馬西平可引起骨髓抑制、低鈉血癥及肝功能異常，應在治療2 周后復查，然后每6 個月復查一次[1]。治療過程中如出現咽痛、發熱、口腔潰瘍和皮疹，應立即復查[10]。由于卡馬西平的治療濃度范圍未被證實，血藥濃度不作為常規監測，只有在出現中毒癥狀及懷疑患者不依從治療時才進行血藥濃度監測[1]。由于卡馬西平可引起致命的藥物過敏綜合征，如在治療中出現嚴重的非自限性的皮疹應立即進行全血細胞（包括嗜酸粒細胞）、尿素氮和肌酐、電解質及肝功能監測[1，23]。

3.3 丙戊酸鈉

在應用丙戊酸鈉治療前應進行肝功能、全血細胞監測及一般軀體健康狀況評估。丙戊酸鈉引起低肉堿血癥，從而抑制β-氧化，增加未酯化脂肪酸，引起微血管脂肪變性，導致肝細胞微脂滴沉積，損害肝細胞[10]。應在治療1 月后復查肝功能，如發現異常每月復查一次，復查6 個月[1]。由于丙戊酸鈉血藥濃度與臨床療效間的相關性差，不常規進行血藥濃度監測。丙戊酸鈉可抑制骨髓造血系統，引起白細胞、紅細胞和血小板減少，當出現臨床癥狀時，應立即進行全血細胞監測[1，24-26]。

丙戊酸鈉可引起致命性胰腺炎，在服藥期間出現厭食、惡心、嘔吐和腹痛等癥狀，應考慮胰腺炎的可能性，并進行血淀粉酶監測[10]。

丙戊酸鈉抑制腺苷酸環化酶，依次抑制環-磷酸腺苷、四碘甲狀原氨酸（T4）和三碘甲狀原氨酸（T3）合成，導致TSH 脫抑制性釋放。因此，在服用丙戊酸鈉3 個月和1 年時，各查一次甲狀腺功能。如果TSH 濃度增加，每3 個月復查一次，并服甲狀腺素治療；停用丙戊酸鈉，甲狀腺功能可恢復正常；如果TSH 不高于正常范圍，無需服甲狀腺素治療[10]。