重癥監護：出現出血與凝血障礙怎么辦？

■ 文 塢霜降

凝血障礙的定義為血液凝結成塊能力受損的病理狀態。但是，對于臨床醫生來說，該病的定義也包括血栓狀態及性質。同時，由于止血途徑的多樣性，這兩種概念同時出現在臨床治療中。一些臨床醫生認為，如果患者存在輕度凝血異常，那么即使沒有出血癥狀，也可診斷為凝血障礙。

本綜述旨在闡述上述凝血障礙概念在臨床中的意義。此類疾病是重癥監護病房（ICU）患者常見病，需要一個合理的臨床病理方式來保證準確的診斷及合適的治療方案。另一方面，部分凝血障礙治療方案的證據缺失也是一個棘手的問題。

所以，本綜述將重點闡述那些已經有充分根據的凝血障礙治療領域，同時也會指出那些證據相對不足的領域，而人們在后者尚難以達到治療方案的共識。

鑒別診斷

因為很多疾病或不同類型的凝血障礙可能有相似的實驗室檢查結果，所以，臨床上病史采集及體格檢查就顯得尤為重要。

例如，彌散性血管內凝血與晚期肝功能衰竭在凝血實驗室指標上難以區別，可是兩者診斷明確后的治療方案卻大相徑庭。另一方面，一些實驗室指標也有重要的鑒別診斷價值，如外周血涂片檢查。

而一旦臨床醫師確定了患者出現凝血障礙的原因不是由某種藥物所引起的，就需要繼續評估出血類型，其中包括血小板紊亂引起的廣泛瘀斑和粘膜出血、表皮下廣泛出血、主要大血管受損引起的快速出血，等等。

凝血障礙治療（大出血治療）

在重癥監護凝血障礙的過程中，臨床醫師應盡量避免因血液制品的不適當使用而引起的檢查結果異常，除非患者有臨床出血癥狀或需要手術治療，該原則另當別論。

在使用血液制品治療大出血方面，臨床治療尚缺乏足夠的證據。十幾年前，血液制品首次應用于大出血治療，但是迄今仍沒有臨床隨機對照實驗來證實其真正的治療效果有多少。后來，由于輸血途徑感染及血液制品供給受限，臨床規范了血液制品的使用情況。

雖然一些回顧性研究指出，給予患者新鮮冰凍血漿可以提高其生存率，但是這些研究也因為研究的偏移、數據問題及缺乏必要的臨床隨機對照實驗而受到質疑。而盡管現在仍缺乏足夠的證據來證實術后出血、胃腸道出血或產科出血與創傷應激后凝血紊亂機制相關，但是臨床早已廣泛的采用了早期冰凍血漿治療法。

然而，這種輸血治療仍存在一定的危險，有研究指出該治療可能引起肺損傷，嚴重者可出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

值得注意的是，常用的冰凍血漿與紅細胞輸入比例為1：1或1：2，但是嚴格來說，我們并不知道二者的適宜比例。北美和歐洲臨床醫師在大出血的輸血方案上存在分歧，北美的冰凍血漿使用率一直在上升，一些歐洲醫生則堅持在合理的檢查基礎上使用凝血因子濃縮劑。另一方面，其他臨床醫師認為在大出血治療中應補充纖維蛋白原及氨甲環酸，并在必要的時候進行紅細胞輸注及靜脈補液。

纖維蛋白原是正常凝血的重要成分之一，最終形成纖維蛋白。現在臨床上多認為對于大出血應大量補充纖維蛋白原，盡管缺失臨床隨機對照試驗，指南還是推薦給予創傷后出血患者每升1.5克～2.0克纖維蛋白原，而不是每升1克。但是，該種方式相比冰凍血液是否能提高生存率，仍缺乏足夠的證據。

氨甲環酸應廣泛應用于大出血治療，已經有充分的臨床隨機對照研究進行證實。

侵入性手術中止血方案

侵入性手術之前使用冰凍血漿，可否確實改善凝血篩查的異常結果，目前證據不足。而且凝血篩查對后續是否出現出血并無預測作用，同時，現在也不無法確定凝血篩查對于冰凍血漿使用的指導意義。

作為一般規則，飲食中攝入維生素K對于重癥監護出血上有一定的作用。但是，我們仍然缺少足夠證據，此外維生素K并不能糾正肝病引起的凝血異常。

彌漫性血管內凝血（DIC）

DIC通常表現為出血癥狀，約5%～10%患者僅有微血栓表現。敗血癥是重癥監護DIC的常見原因之一。而治療DIC的基石就是治療誘發DIC的病因。指南推薦的治療方案為，給予有出血癥狀的患者輸注并更換凝血蛋白及血小板。

DIC治療中禁用抗纖溶類藥物。雖然對于有血栓表現的患者，一些指南推薦使用一定劑量的普通肝素，但是該方案備受爭議，因為我們無法及時觀測患者的確切治療進程，而且肝素可能會造成出血。總體來說，現在尚無足夠證據表明需要在DIC中使用肝素。

血小板減少

血小板減少多由免疫原因引起。這其中包括因血小板特異性同種抗體引起的輸血后紫癜。對于血小板減少患者，主要治療方案是大量輸注血小板，控制出血情況。值得注意的是，并無足夠證據證明輸注HPA-1a陰性血小板治療效果優于普通血小板。

血栓性微血管病也是血小板減少中常見的癥狀。由于病情較兇險，因此在診斷后或不排斥該病的情況下，都應及時進行血漿置換治療。