睡眠障礙的病因病機研究進展

宋曉曉，程立山，白宇,程記偉,慕瑾瑾

(1.上海中醫藥大學，上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海 200062)

睡眠障礙是由于各種原因引起的人體睡眠和覺醒機制失常，從而造成以睡眠不足和睡眠過多為主要表現的一系列睡眠和覺醒狀態有關的疾病[1]，臨床上主要表現為睡眠過多和睡眠過少兩種形式。近年來，隨著社會的發展，生活壓力逐漸加大，失眠的發病率呈上升的趨勢。中醫認為失眠，即不寐，或稱為“目不瞑”“不得臥”,是因外感或內傷等各種病因致使人體陰陽失衡，營衛失度，五臟不安等，是以不能獲得正常睡眠的一種病證[2]。中醫學對于睡眠障礙的病因病機及治療累積了豐富的經驗,《黃帝內經》為中醫睡眠理論提供了不可缺少的基礎理論，之后歷代醫家在此形成的基礎理論上，通過長期不斷地醫療實踐，不停地探索和總結，形成了其獨特的理論體系[3]。

隨著近年來的不斷進步，中醫在失眠的診療方面愈來愈顯示出其特殊的優勢與潛力。故本文在此基礎上，將從先秦時期以來各家對于睡眠障礙病因病機的研究進行歸納總結，從陰陽失衡、營衛失度、五臟不安等3個方面進行詳細闡述，綜述如下。

1 陰陽失衡

《靈樞·口問》曰：“衛氣晝行于陽，夜半則行于陰。陰者主夜，夜主臥……陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”晝則陽處于外，陰盛于里；夜則陰盛于外，陽盛于里。所以，陽氣衰、陰氣盛，則人體進入睡眠狀態；反之，陽氣盛、陰氣衰，則處于覺醒狀態。《素問·生氣通天論》也說到：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏；因而和之，是謂圣度”，充分強調了“陰陽和”的重要性[4]。陰陽經氣的偏盛偏衰，直接影響著是寤還是寐，陰陽二者作為對立制約而又相互轉化的兩種不同性質影響著人體的睡眠狀況。若陰陽出現失調等異常，則可發生睡眠障礙，即《內經》之陰陽失調說[5]。

1.1 陽不交陰，陽虛不寐

陽虛是不寐病機之一。陽氣養神功能是正常睡眠的保證，人體陽氣與睡眠的關系密切。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”清代汪文綺在《內經》基礎上明確提出了陽虛不寐的病機所在，認為人體陽虛，虛陽浮越，而使陽不能下交于陰，從而導致不寐。現代醫家祿穎等[6]提出人體陽氣與生命活動關系密切，在睡眠中發揮了重要作用。陽氣的形與入是人體寤寐之機，同時，陽氣養神之功也是睡眠正常的保證。

在治療陽虛不寐上，各代醫家也提出了不同的方法。對于陰陽失和而不寐者，交通陰陽為其基本治法，而治療上半夏必不可少。蔡國英等[7]提出半夏作為治療失眠的常用藥，常以固定藥對、組方應用于失眠癥的治療，病機以氣、痰為主，取其降氣、化痰、散結作用。現代藥理研究證實半夏及其組方有鎮靜催眠作用，為臨床應用提供依據。

陳少玫等[8]指出，當今社會因熬夜等不健康的生活方式導致的陽虛不寐逐漸增多，熬夜使陽氣外泄，不能內藏濡養，陽氣不斷消耗，日久陽氣虛浮于外而不歸元，陰不交陽，發為陽虛不寐者，可考慮采用干姜附子湯治之；而對于亡失心陽，心陰不斂，心神不潛，神浮于外而不寐之病證，可用桂枝甘草龍骨牡蠣湯攝納浮陽，引陽歸元，鎮靜安神，陰陽交則能，“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”；若心陽虛損，復被痰擾，可用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合溫膽湯加減治之。

近代的郭立中教授亦常用溫潛之法治療不寐，治療遵《內經》中“熱因熱用”的原則，用大量溫熱藥扶助陽氣，引火歸元。其學生廉曉博[9]將郭立中教授運用溫潛法辨治不寐的病案進行全面收集、整理，得出溫潛法治療不寐的主要病機為“陽虛陰浮,心腎不交”和“真陽下虛,陰火上浮”，治療不寐常以潛陽封髓丹加減,常用藥物有：制附片、生黃柏、炙甘草、姜、砂仁、肉桂、淫羊藿、朱茯神等。

1.2 陰虛火旺，熱擾心神

老年不寐多以陰虛陽亢，陽不入陰為特點。《素問·陰陽應象大論篇》云:“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”對于老年人，陰氣日衰則陽氣偏亢。清代《馮氏錦囊·卷十二》提出“ 壯年人腎陰強盛則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱則睡輕微易知。”說明不寐病因與腎中陰精的盛衰有關[10]。精氣奪則虛，老年人臟腑功能減退、氣血衰弱，客邪趁虛而入發為不寐。

現代醫家何豐年[11]證實黃連阿膠湯對于陰虛火旺型失眠患者有確切療效，能夠改善患者癥狀。而酸棗仁湯養陰清熱、寧心安神。

張曉江等[12]將葉天士調和陰陽法歸類為：交通陰陽法、益陰制陽法、陰陽并補法。葉天士在其《臨證指南醫案》中指出：“老年不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致。”老年人睡眠障礙的病因病機總體可概括為氣、血、陰、陽的虛損。為此，葉天士在《內經》之陰陽失和病機基礎上，深入挖掘半夏秫米湯、酸棗仁湯及小半夏湯經方應用規律，提出了調和陰陽之法。

現代醫家研究不同中藥、中成藥或復方湯劑對于陰虛陽亢型不寐的治療效果，皆取得良好療效。潘虹[13]運用百樂眠膠囊與天王補心丹治療肝郁陰虛型不寐72例，兩組患者用藥后總有效率百樂眠膠囊組為88.89%，天王補心丹組為66.67%，結果表明兩組皆有效，且前者優于后者；潘君萍等[14]以杞菊地黃丸加減治療陰虛火旺證不寐患者30例，其療效與服用艾司唑侖的對照組無明顯差異，但可顯著延長睡眠時間；白志芹[15]運用一貫煎和舒樂安定治療陰虛火旺型不寐121例，得出結論中藥組中藥組總有效率為 80.33%,高于對照組的 56.67%，且停藥兩周后未出現藥物依賴性。

2 營衛失度

睡眠活動的關鍵部分在于營衛晝夜運行規律，而營衛運行失調便是睡眠障礙發生的根本原因。只有人體營衛運行不失其常，才能出現正常的寐寤生理現象[16]。

人體氣血虛弱，則不能營養五臟六腑，滋潤筋脈，進而影響衛氣的運行，導致營氣衰少而引起衛氣內伐，進而失眠。《靈樞·營衛生會》中指出少壯之人因其“氣血盛，其肌肉滑，氣道通”，營衛之氣按照正常狀態運行，不失其常，故“晝精而夜瞑”；而老年之人因其“氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”，五臟之氣耗損導致營衛二氣運行紊亂，即“營氣衰少而衛氣內伐”“故晝不精, 夜不瞑。”現代醫家王瑩等[17]總結汪氏對于不寐證的認識重在營衛陰陽，強調了治療內虛不寐證，其病機之關鍵則在于衛氣不入于陰。

陳靜等[18]以調和營衛為治則,采用針刺、艾灸、中藥足浴的方法治療失眠患者42例，與采用口服艾司唑侖治療作對比。結果觀察組治療后總有效率為95.2%，對照組治療后總有效率為80%，調和營衛外治法療效顯著,從根本上改善了睡眠質量。

郭偉等[19]通過對300例睡眠障礙患者進行隨機分組，分別采用調和營衛針刺法和常規藥物治療兩種方法進行對比，觀察各組治療前后癥狀變化及各項腦血管血流參數，得出結論:調和營衛針刺法分期治療能改善失眠癥患者的睡眠質量。

從中藥湯劑治療上，桂枝湯與歸脾湯治療營衛失和型不寐效果也十分顯著。左軍等[20]分析3則醫案，運用桂枝湯加減來治療營衛失和所導致的不寐，取得了臨床療效。鄭偉鋒等[21]提出用歸脾湯治療營衛之氣衰少而致不寐, 歸脾湯補養心脾、養血安神，以濡養臟腑、滋潤經絡，榮氣充盈而不至于衛氣內伐，從而達到治療失眠癥的目的。

現代醫家還根據中醫“因時制宜”理論提出分時調營衛法治療失眠的方法。馬赟[22]通過修改桂枝湯中桂枝和白芍的比例，在白天加大桂枝的量以達到益衛補氣的效果，推動衛氣運行，循環全身；在晚上增加白芍的量以滋陰養營，使衛氣在陰分運行而改善睡眠。此種方案不僅能能提高患者夜間睡眠質量,同時也能改善患者白天的工作效率，治療效果較為理想。

3 五臟不安

五臟藏精是人體一切生理活動的基礎，也是睡眠活動的根基。《素問·病能論》云:“人有臥而有所不安者何也? 岐伯曰:藏有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也。”對此馬蒔注為:“此言人有臥而不安者，以藏氣傷而精氣耗也。蓋五臟為陰，各藏其精，藏有所傷及精有所之，則藏傷而精耗者，臥不安也。必精有所寄，各在本藏而無失，斯矣。”可見睡眠與臟腑功能密切相關。

3.1 從肝論治

肝臟是全身臟腑氣血津液疏泄之樞機。只有肝臟疏泄功能正常，人體五臟六腑及精、氣、血、津液、神便可以發揮出其各自特有的作用。正如周學海所言:“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病。”

王翹楚等[23]認為當今失眠患者多因情志不悅、精神過勞、驚嚇等因素而誘發，提出“腦主神明，肝主情志，心主血脈”，失眠癥在臨床上常因情志問題產生，而肝有調節情志的作用，所以最初癥狀多于肝有關，進而涉及其他相關臟腑。故辨證立法處方用藥當立從肝論治，以治肝為先，同時顧及其他相關臟腑病變。劉羅冀等[24]提出治療時在寧心安神基礎上，從肝論治，以疏肝解郁調暢氣機為要。疏肝理氣治失眠之實證，常用藥物有柴胡、香附、枳殼、茯苓、陳皮和竹茹等。疏肝養血治失眠之虛證，常用藥物有當歸、白芍、黨參、黃芪、酸棗仁、肉桂和夜交藤等。

3.2 從心論治

心自古在睡眠理論中占據了重要位置。《靈樞·邪客》曰:“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。心統攝協調五臟，主持精神意識和思維活動。心氣虛則神失所養，心神不安，心神不寧則不寐。

孔玲玲等[25]提出睡眠常見的證型多為痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、肝火擾心4種，雖然包括虛實兩端，但均與心密切相關。解放軍第二炮兵總醫院中醫科開展了原發性失眠癥中醫證候研究，在其收治的255例原發性失眠患者中，通過對其發放統一的表格進行中醫辨證分型，分類歸納出睡眠障礙的分型，得出結論睡眠障礙的病因病機與五臟關系密切，且密切程度依次為心>肝>腎>脾>肺。蘇鳳哲等[26]總結路志正教授在治療不寐上從心入手，如心氣虛者，方選生脈飲和甘麥大棗湯；心血虛者，方用酸棗仁湯加味；心陰虛火旺者，方用百合知母地黃湯和黃連阿膠湯；心之實證，方選溫膽湯和清心蓮子飲加減；心之臟腑兼證，心腎不交者，方選交泰丸、黃連阿膠湯加減；心脾兩虛者方選歸脾湯加減。

3.3 從脾胃論治

脾主升清，胃主降濁，飲食不節，腸胃受傷，宿食停滯，釀為痰熱，脾胃失和降，一則反使濁氣上擾，心神被擾而不安，二則衛氣運行失常，衛氣行于陽，不得入于陰，則發不寐。《下經》曰：胃不和則臥不安，此之謂也。脾胃為人體氣機升降的樞紐，脾胃各司其職，升降有序，則陰陽平衡，氣血充盛，營衛調和。反之，若脾胃受外邪侵擾，升降不利，陰陽失衡，營衛失度，則臥不安，夜不能寐，故“胃和”才能“臥安”。

陳淑蘭等[27]指出由于現代人飲食習慣的改變，嗜食肥甘厚膩，內生痰熱，痰熱擾胃而臥不安。陳淑蘭總結當氣血盛、營衛行、陰陽平時，則“胃和臥安”。現代醫家林達等[28]將脾胃失和不寐證分為3型：脾胃濕熱、食傷脾胃、膽胃不和。并用和胃通腑安神方(花生莖葉50 g、蒲公英20 g、綿茵陳15 g、炒萊菔子8 g、五味子10 g、旋覆花4 g)予以治療不寐69例，對證加減，1劑/天，治療14天后治愈率37.7%，有效率49.3%，總有效率87%。

3.4 從肺論治

肺主氣，司呼吸，肺的宣發肅降運動調節全身氣機，呼吸調勻是氣生成和氣機調暢的根本條件。《素問》曰 :“諸氣膹郁，皆屬于肺。”肺對于全身機體的氣機運行起著重要的調節作用。只有全身氣機升降出入正常，才能擁有正常睡眠。若由于各種外因或內傷導致肺氣上逆，肺失宣降，便會發生咳嗽、氣喘，神情被擾則不能寐。

張良芝等[29]從肺與不寐的生理病理、肺衛之氣與不寐、肺之宣降與不寐、肺藏魄與不寐、肺和他臟的相關性與不寐等5個方面，詳細地闡述了不寐從肺論治具有一定的合理性和可行性。

3.5 從腎論治

五臟皆有所藏，臟腑所藏即情志所化。而腎藏志，即腎臟作為志的載體，有承載、守護和滋養志的作用，腎臟的受損會直接累及到志病。《素問·六節藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”；故若腎病多虛損，多表現為腎陰、陽、精、氣的不足，腎臟虛損致腎不藏志而引起不寐，腎臟虛損是腎不藏志不寐的常見病因。

張星平等[30]通過闡述6個不同的虛損證型，明確了腎不藏志不寐的核心病機是腎志不舍于內，提出治療應以補益腎臟、安神定志為主。

4 小結

隨著現代生活節奏的不斷加快，人們生活壓力不斷加大，睡眠問題已經成為影響人們正常生活的重要因素。目前，對于睡眠障礙的病因病機研究已經較為深入詳細，然而由于睡眠障礙的病機繁多，分類不同，導致臨床認識失之偏頗。筆者認為睡眠障礙是人體陰陽紊亂、氣血不足、臟腑功能失調以及由此產生的代謝產物所導致，其病體總體分為以下3個方面：1)陰陽經氣的盛衰，直接影響到寐寤，陰陽和則寐佳，陰陽失衡則不得眠；2)營衛晝夜運行規律是睡眠活動的關鍵；3)五臟藏五志，五志皆可影響睡眠，故五臟不安是睡眠障礙病因病機繁多的根本。所以，臨證之時我們應把握其病因病機特點，采用中醫辨證的個體化辯證治療，往往能取得更好的療效。