從“邪伏子門”探討宮頸HPV感染的機制及治療策略

韓鳳娟，田新,夏霽

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

德國病毒學家哈拉爾德·楚爾·豪森等[1]于1974年首次提出了宮頸癌的病因假說，認為宮頸癌的發病與HR-HPV的感染密切相關。近年來，我國宮頸癌發病率呈逐漸上升趨勢，宮頸癌患者當中超過90%的病例伴有高危型HPV感染[2]，且臨床上HPV陽性患者轉陰后再次復發的情況也并不少見。宮頸HPV感染具有隱匿性、復雜性、難治性等特點，高級別CIN伴HPV感染的患者即便是進行病灶切除治療，也存在HPV感染的可能性。目前臨床尚缺乏有效清除宮頸HPV的治療手段，為提高宮頸HPV感染的轉陰率并預防其復發，越來越多學者倡導中西醫結合治療，并取得良好的效果[3-4]。這既體現了中醫學扶正祛邪的治療原則，又體現了中醫伏邪理論的治未病思想。據此，筆者提出宮頸HPV感染的中醫內在機制為“邪伏子門”，根據伏邪理論治療宮頸HPV感染,概述如下。

1 邪伏理論概述

《中醫大辭典》中指出：“伏邪，是指藏伏于體內而不立即發病的病邪”。伏邪理論被首次記錄約為戰國時期，《五十二病方》中記載：“索痙者，如產時居濕地久，……筋攣難以信(伸)”，對相關伏邪所引發的臨床癥狀進行了描述，并推測出了伏邪的致病病因。《黃帝內經》是伏邪理論創立和發展的理論淵源。《素問·陰陽應象大論》曰:“冬傷于寒，春必病溫；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧； 秋傷于濕，冬生咳嗽”。文中雖未提及“伏邪”二字，但其所論述的內容是伏邪表現，為后世伏邪學說的形成與發展奠定了理論基礎。至明代吳有性在 《瘟疫論》中正式提出伏邪的概念，標志著伏邪學說的形成。

伏邪有廣義和狹義之分。狹義者指伏氣溫病，廣義的伏邪則指一切伏而不即發的邪氣。清·王燕昌《王氏醫存》言：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”。由此可知，伏邪不單是外感疾病的致病因素，還可以是內傷雜病的病因，極大的豐富了伏邪理論的應用范圍。劉吉人在《伏邪新書》中指出了伏邪的4種發病形式，并對伏邪發病病情隱匿、病程漫長、遷延反復、纏綿難愈的特點進行了較為準確的總結，讓后世對伏邪有了較為詳盡的認知。現代醫家[5]對伏邪理論的認識更加深入，認為邪氣伏留條件有三：1)正氣虛而邪氣侵襲；2)邪氣微而不能即發；3)邪氣有室可藏。

現代中醫學家任繼學[5]指出：“伏邪可因外感所致，亦可因內傷雜病所導致”，并認為現代醫學中急性腎小球腎炎、急性感染性神經根神經炎、肝硬化、冠心病等疾病的發病與伏邪致病密切相關。基于目前對“伏邪理論”研究發現，已有醫家及學者根據伏邪理論，采用“治未病”思想及“扶正、祛邪”的原則針對臨床上病毒感染性疾病進行論治，并取得良好的臨床治療效果[6-7]。而宮頸HPV感染同為病毒感染性疾病，所以筆者認為臨床上可運用“伏邪理論”對其進行論治。

2 邪伏子門

古代醫學中并無“宮頸”這一概念，《靈樞·水脹》云：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞。”可知子門是指子宮頸口的部位。其后《諸病源候論》曰：“子門擗，月水不時。”再者《千金要方》云：“子門閉，血聚腹中生肉癥。”以上記載明確了這一解剖部位，證明子門即為宮頸。

在中醫學中亦無宮頸HPV感染的概念，但根據其常見的臨床表現及發病特點認為與中醫的“帶下”“五色帶下”“崩漏”“癥瘕”的描述頗為相似。對于其發病機制，多認為宮頸HPV感染是由于房事不潔、亂交、早育多產、七情內傷等因素導致沖任氣血不和、肝脾腎功能失調，正氣虧虛，以致濕、熱、瘀、毒穢濁之邪侵犯子宮、胞門所致。

宮頸HPV感染早期患者無明顯的臨床癥狀及不適感。有研究證實[8],從HR-HPV感染開始至發展為宮頸癌的潛伏期約為15年。正氣虧虛是伏邪發病的重要內在因素，是邪伏于機體的先決條件，正氣的虛實狀態決定了邪氣能否侵入、伏留及發病，是疾病產生的關鍵所在。而宮頸HPV感染發病與機體正氣虧虛與否密切相關，當機體臟腑功能失調，正氣虧虛，沖任氣血不和，則機體不能有效抵制邪氣，以致HPV伏于子門虛處,不易祛除,導致了HPV潛伏，即“邪伏子門”。

臨床上發現與伏邪密切相關的慢性疑難性疾病具備以下4個特點：1)時發時止、反復發作、纏綿難愈；2)與人體的免疫機制密切相關，可因免疫反應產生的局部病變；3)伏氣潛伏處的病灶具有一定的活動性；4)發病多具有正虛邪實雙重特點。針對宮頸HPV感染，HPV作為一種伏邪，符合以上4個特點，可說明HPV感染即為伏邪潛伏于宮頸部位。所以提出“邪伏子門”，可闡釋為：宮頸HPV感染即為邪伏子門。

3 宮頸HPV感染機制

現代醫學研究表明，HPV可通過宮頸黏膜和皮膚黏膜的微小病損進入機體而感染基底細胞，90%初次感染 HPV的女性患者可以通過自身的免疫系統而清除，然而當患者免疫功能下降時，則機體清除HPV病毒的能力也隨之降低，使HPV得以持續的存在生長、發展，為邪伏于子門創造了先決條件，使“邪”持續伏于“子門”而致病。有研究發現，HPV感染可引起宮頸局部免疫微環境的改變，持續性HR-HPV感染宮頸組織后，存在免疫逃避機制，可通過避免被有效識別、影響抗原提呈功能、干擾細胞因子的表達，影響抗病毒作用，并出現Th1向Th2的漂移現象，有利于病毒的持續感染，使HR-HPV持續潛伏、難以察覺，隨著時間推移，病毒感染呈現惡性循環狀態，病毒載量積聚增加，最終引起質的改變，最終發展成宮頸惡性腫瘤[9]。

邪氣是否潛藏或發病是正邪斗爭的結果，當機體正氣不足，感邪后則無力祛除，早期邪氣力量不足并未積聚達到發病閾值，則無明顯臨床表現，隨時間推移，正邪相持平衡或失衡,可表現為疾病的時發時止,或是病毒攜帶狀態,或出現輕微的臨床癥狀,則為發病的前兆,或潛伏期或前驅期等。一旦正邪力量比例失調,正氣的持續虛弱或邪氣亢盛則會導致伏邪發病,出現一定的臨床表現，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。

綜上所述，當機體正氣不足，免疫功能低下導致HR-HPV得以感染，而HR-HPV感染后存在免疫逃避機制并引起宮頸局部免疫微環境的改變，則HPV持續感染不能被清除，使其反復發作，纏綿難愈，當病毒載量達到一定閾值，最終引起宮頸惡性病變，這與邪伏子門理論相一致。

4 治療原則

張鑫[10]指出伏邪具有“動態時空”“隱匿”“自我積聚”和“潛證導向”的特征，并認為伏邪分潛證、前證和顯證三個階段，而“邪伏子門”的致病特點及致病過程與之相符。根據“邪伏子門”正虛邪伏的發病機制，在臨床上治療宮頸HPV感染一定要采用“扶正”與“祛邪”并舉的治療原則，“扶正”以提高機體免疫功能防止HPV感染或HPV陽性轉陰后復發，“祛邪”以期徹底清除HPV,從而達到防止宮頸HPV感染及宮頸病變的發生與發展。從HPV感染到發病即為正邪交爭的潛證、前證階段，筆者認為在防治宮頸HPV感染則應體現“治未病”思想，即“未病先防、欲病救萌、既病防變、瘥后防復。”

4.1 未病先防

《素問·四氣調神大論篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。對于宮頸HPV感染，則以預防為先，未病先防，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”,“邪伏子門”正是由于臟腑功能失調，正氣虧虛，無力抵邪而致，所以應按照《素問·上古天真論》云：“上古之人,其知道者,法于陰陽,和于術數,食飲有節,起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去”的養生原則，則機體正氣充足，足以與邪氣抗爭，避免邪氣入侵，則邪(HPV)難以伏于子門而致病，從而預防或減少HPV感染的發生，正所謂“正氣存內，邪不可干”。除自身調護之外，可以發揮現代醫學的優勢來防治宮頸HPV感染，目前HPV疫苗的推廣與應用得到了全球多個國家的認可，HPV疫苗作為防治宮頸癌的一級預防手段，在減輕社會、國家及個人的經濟負擔方面已初顯成效。所以應提高我國人群對HPV的認知水平，進一步推廣和運用HPV疫苗，達到防治宮頸HPV感染的目的，從而進一步防止宮頸惡性病變的發生，HPV疫苗未來在我國更好的應用完全符合中醫未病先防的思想。

4.2 欲病救萌

對于單純持續性HR-HPV感染的患者并無明顯的臨床不適癥狀，僅在常規體檢時發現，此時為“欲病”狀態，符合“邪伏子門”的隱匿性特點，如若不早期干預，則易萌生宮頸病變，所以在此時一方面應“扶助正氣”，可通過自身調節，調暢情志及良好的生活習慣，遵循“法于陰陽,和于術數”理念以提高機體免疫功能。另一方面“祛除伏邪”，可通過宮頸局部用藥起到抗病毒的作用，從而清除宮頸HPV感染。

4.3 既病防變

既病防變即早發現、早診斷、早治療，當臨床上表現為病情潛隱時，需及早進行辨證論治以祛除病邪，防止疾病的發展，對于“邪伏子門”引發的宮頸病變(CIN),應進一步防止宮頸惡性病變的發生。清除子門之伏邪是其關鍵所在，祛邪要徹底，同時佐以扶正，方可使邪祛而正安。臨床上可采取中西醫結合的治療手段，對感染局部病灶行手術治療(激光、LEEP、電凝等)，以期徹底清除HPV，同時配合扶正藥物，提高機體免疫功能或者改善宮頸免疫微環境降低病毒載量，從而防止病變的進一步發展。臨床上也可在運用LEEP治療的同時配合局部應用干擾素治療，可進一步改善宮頸局部免疫微環境，防止HR-HPV的持續感染,提高HPV轉陰率，讓伏于子門之邪被徹底清除。

4.4 瘥后防復

“邪伏子門”存在免疫逃避機制，HPV感染易反復發作且纏綿難愈，雖經常規藥物或手術的治療好轉之后，仍存在部分病灶殘留、復發或治療后持續感染等情況，必須注意定期隨訪，必要時采取積極有效的干預措施，防止HPV感染復發。在生活上注意遵循“法于陰陽,和于術數”的生活理念，提高自身免疫功能。必要時可應用一些中藥制劑[4]，如二黃散、紫柏凝膠、保婦康栓等，經證實這些制劑可明顯增強機體免疫力，降低HPV病毒的載量，并改善宮頸組織病變。

5 總結

相關文獻表明，運用伏邪理論可治療多種病毒性疾病，并取得不錯的療效，而宮頸HPV感染同為病毒感染性疾病，故筆者認為可依據伏邪理論進行論治，遂提出“邪伏子門”這一概念，認為宮頸HPV感染在中醫看來即是“邪伏子門”。其機制是正邪相互作用的結果，正虛邪實而致病，所以在防治過程中“扶正祛邪”的原則將貫穿始終。從“邪伏子門”的致病特點發現，宮頸HPV感染可分為：未病、欲病、已病、復病階段。則在臨床防治過程中應運用治未病的思想，即“未病先防，欲病救萌，既病防變，愈后防復。”進行論治，這對今后宮頸HPV感染的防治有著重要的臨床價值。