沈玉明從“運”論治慢性胃病經驗

倪哲瑩 沈玉明 張 爍

1 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江 杭州 310053

2 浙江省杭州市富陽區中醫院 浙江 杭州 311400

3 浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州 310006

沈玉明系杭州市名中醫，從醫五十余載，擅長診治脾胃病。筆者有幸隨診左右，受益匪淺，現將其從“運”論治慢性胃病經驗總結如下。

1 從病證論治

臨床上慢行胃炎證型雖多變，然其根本仍離不開正虛與邪實，以脾虛濕盛及肝郁脾虛為主，虛實錯雜多見，治療上或補或泄常有顧此失彼之虞，故沈氏認為在治療慢性胃病上補泄非首選，常從臟腑本身出發，運肝脾之職能化濕濁氣滯為基礎。

1.1 運脾化濕法：《素問·至真要大論》言：“邪之所湊，其氣必虛。”沈玉明認為疾病初起皆因正氣虧虛，但針對具體某一疾病，又因病程不同以致病機各異。從臨床看，慢性胃炎大多因長期的飲食失節乃至脾胃內傷，其程短則數月，長則十數年，病情纏綿，其根本病機在于本虛標實，虛實夾雜，難以從一而治。脾胃內傷，水谷運化障礙則水液內停，聚濕成郁，濕聚內久則可促生濕濁，濕熱，痰結等證，治療上應以運脾化濁為基本治療方法。脾以運化為補，藥用黃連、茯苓、薏苡仁、砂仁、茵陳、佩蘭、炒白術、佛手等，并隨癥加減。脾虛濕盛者多見腸上皮化生及不典型增生，對此沈氏有其獨特的用藥特點。輕度腸上皮化生和異型增生者用白花蛇舌草、香茶菜、蒲公英；中度可加用白英、半邊蓮、紫背天葵；重度腸上皮化生和異型增生或疑為癌變者則藥用路路通、王不留行、皂角刺、赤芍、九香蟲、瓜蔞皮等藥性平和之藥。現代研究證明，腸上皮化生和異型增生不是一成不變的，有多方研究證實，中醫藥對此有明顯療效。而沈氏臨床上采用經驗用藥治療各種癌前期變的慢性胃病患者，可截斷大部分癌前期變的病情發展，甚至逆轉。

1.2 運脾養肝法：本病病程往往較長，久虛不受，木本克土，脾虛則更是趁虛而入，所以“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，沈氏從實踐中摸索，運脾養肝，恢復肝脾之正常運化功能。此法臨證中適用于胃脘隱痛、脹滿、噯氣、納呆、食少、消瘦、上腹多伴有明顯壓痛，舌質偏紫紅、紫黯而舌苔黃厚膩，脈弦滑。臨床上常用四逆散為主方，加太子參、懷山藥、炒扁豆、薏苡仁、石斛、玉竹、炒稻芽、紫貝齒等。因情志不舒，肝郁氣滯，氣滯脾胃，引起胃病，而胃病的痛苦癥狀又會反過來影響病人情緒而加重病情，這時則需及時疏導患者情緒，同時運用疏肝之法以暢運氣機。適用于脘脅脹滿、胸悶、善太息、噯氣、矢氣，甚則易怒頭暈、惡心、嘔吐、口苦，舌紅、苔黃，脈細弦。臨床上多以柴胡疏肝散為主，加瓜蔞皮、梅花、佛手、川樸花、郁金、薤白、檳榔等；肝郁化火，口苦，大便不暢者加焦山梔、黃芩。

2 從病機論治

沈氏治療胃病，不推崇溫補，亦不尚攻伐，認為肝胃位居中焦，其有樞機之能，故治不在補，不在泄，而在“運化”，而其病機又有“氣機”“陰陽”之別。

2.1 運化氣機之升降：沈氏認為，飲食入胃，運化在脾，脾宣升則健，胃宣降則和，脾胃位于樞機，脾升胃降為其生理特性，脾升則水谷精微得傳，胃降則腐熟之水谷得傳，氣機失調則傳化失司，中焦病而成濕化熱。故沈氏治療脾胃濕熱之證，強調運化濕熱，要以引氣為主，臨證常用佛手、川樸花、炒枳殼、木香引氣暢中；半夏、淡竹茹、刀豆殼降氣止逆，瓜蔞泄氣通便。對胃下垂，脫肛久瀉，中氣下陷等氣虛不能升舉則加葛根、柴胡、升麻、炒枳殼用量加至30g以運氣機。

2.2 運化陰陽之平衡：《素問·生氣通天論》言“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”。凡病之所以產生皆源于陰陽之失衡，慢性胃病亦不例外。同時，脾胃位居中焦，與其他臟腑關系緊密，故若脾胃病之陰陽失衡，則腎中陰陽，肝中陰陽亦難平。臨床可見患者夜寐難安，多夢易醒，口干目濕，但喜飲冷，飲后則致腹瀉。沈氏認為此證屬胃冷肝熱，病機寒熱錯雜，因此在治療上有用涼藥易傷胃，用溫熱藥助肝熱之矛盾。由此，在處方上用茵陳、虎杖、白英瀉肝膽之熱，并以白芍、赤芍、丹皮斂肝益陰，用佩蘭、藿香、砂仁、蒼術微溫醒脾，以防疾病未愈，肝胃更傷。