陳意“治肝擬童”說治療肝膽病經驗述要

單卓程 李先剛 龍惠珍

1 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫院 浙江 杭州 310006

陳意主任中醫師系第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床工作近60年。“治肝擬童”說是其臨床實踐總結所得，他認為，治療肝膽病宜擬養育孩童，并提出疏肝、平肝、瀉肝、養肝為一體的治療方案。筆者有幸侍診陳師左右，整理其經驗如下。

1 內容簡述

1.1 疏肝理氣以解肝郁：陳老認為肝屬木，通于春氣。春季萬物欣欣向榮，正如肝氣條達升發之性，亦如孩童一般生機蓬勃。然孩童活潑好動，對其教育不應一味以堵為法，應順其活潑之天性，循循善誘，耐心教育，加以疏導，不宜抑郁其本性。同理推之，肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，情志不遂，肝氣失于條達，疏泄不利，則氣機被郁，諸病始生。癥見情緒欠佳，胸脅脹痛，噯氣得舒，苔薄，脈弦，方選柴胡疏肝散加減。又因氣行血行，氣滯血瘀，可適當兼以活血之品。

1.2 平肝熄風以潛肝陽：幼童活潑好動，如有犯錯，需家長及時批評制止。《臨證指南醫案》：“故肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之。”肝體陰用陽，內寄相火，為風木之臟，故易生風動火。肝氣升發過旺，肝陽上亢，上擾清竅，故化風作眩。癥見頭目脹痛，眩暈耳鳴，面色如醉，口苦咽干，舌紅，脈弦，方宜天麻鉤藤飲加減。

1.3 瀉肝清熱以抑肝火：孩童生性活潑，若過于頑劣，有勞體傷神之虞，必要時家長需加以處罰，使孩童能反省己過。《臨證指南醫案》：“肝者將軍之官……斯罷極之本，從中變火，攻沖激烈。”情志失暢，肝氣郁結日久化熱，癥見頭暈頭痛，口干口苦，急躁易怒，大便秘結，舌紅、苔黃，脈弦數，方用龍膽瀉肝湯加減。又因清瀉肝火之品多為苦寒，苦寒多傷陰，故需加養陰柔肝之藥。1.4 養肝緩急以固肝陰：對待幼童除了批評，更應耐心培養，多多鼓勵，治肝亦是同理。肝藏血，體陰而用陽，肝體疏泄太過，或肝陽過亢耗傷陰液均會導致肝陰不足，癥見目睛干澀，視物不清，胸脅隱痛，舌紅、少苔，脈細數，方用一貫煎加減。

2 用藥經驗

陳老治療肝膽病時，常提及“四不忘”和“兩慎用”。“四不忘”即不忘用疏肝藥、苦溫藥、活血化瘀藥和養陰柔肝藥。肝喜條達惡抑郁，所以治療首選疏肝理氣藥。肝膽病常見濕熱之證，苦能燥濕，寒能清熱，但苦寒太過則涼遏氣機。濕邪非溫不化，故可于苦寒藥中少佐苦溫藥，如半夏、厚樸、蒼術等。久病入絡，肝病日久勢必成瘀，許多肝膽病后期患者常有脹痛，氣滯則脹，血瘀則痛，故可適當加入活血化瘀之品，如赤芍、丹參、郁金、莪術等。肝為剛臟，“治肝擬童”，教育兒童除了教導，應多加以鼓勵，所以治肝時宜養陰柔肝。如見舌苔光剝等肝陰不足之證，可用一貫煎。“兩慎用”即慎用甘溫補氣藥和峻猛滋補藥。濕熱貫穿肝膽病始終，甘能膩濕，溫能助熱，故慎用甘溫之品。肝主疏泄，治宜清補，故慎用峻猛滋補藥。選方用藥，疏肝可選小柴胡湯、四逆散、柴胡疏肝散；利膽可選茵陳蒿湯、五金湯；化濕可選平胃散、不換金正氣散；祛瘀可選金鈴子散。

3 病案舉例

患者，男性，81歲。3周前在無明顯誘因條件下出現反復發熱，熱峰38.8℃，無明顯腹痛，無惡心嘔吐，伴皮膚鞏膜黃染、肝酶升高，考慮急性膽管炎、梗阻性黃疸，予西醫保守對癥治療，效果不佳。10天前患者于全麻下行膽囊切除+膽囊十二指腸瘺修補+膽總管切開取石+膽道探查、網籃取石+腸粘連松解術。術后患者恢復尚可，現患者皮膚、鞏膜黃染明顯，發熱煩渴，伴兩脅疼痛，口中干苦，下腹脹滿，胃納不馨，大便數日未行，小便色黃，舌紅、苔黃厚膩，脈弦滑而略數。西藥對癥支持治療效果欠佳。西醫診斷：梗阻性黃疸；急性膽管炎。中醫診斷：黃疸（陽黃）。治法：疏肝利膽，化濕祛瘀。處方：北柴胡、香附、炒枳殼、郁金、雞內金、厚樸、炒蒼術、姜半夏、廣藿香各12g，廣金錢草、馬蹄金、海金砂（包煎）、淡子芩各15g，制大黃10g，制延胡索18g。7劑后，黃疸發熱已退，守原方加減善后。