錢先教授治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)淺析

劉曉煒，錢先

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

強(qiáng)直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis，AS)是一種慢性的炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為包括骶髂關(guān)節(jié)在內(nèi)的中軸關(guān)節(jié)、下肢大關(guān)節(jié)和指(趾)炎等，其病理表現(xiàn)主要為肌腱端病。此外還會有關(guān)節(jié)外損害如急性前葡萄膜炎、腸道表現(xiàn)及銀屑病樣皮膚損害等[1]。疾病早期主要表現(xiàn)為腰背或骶髂部的晨僵，疼痛，活動后減輕，后期出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直、畸形，導(dǎo)致功能障礙，甚則致殘。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論，本病當(dāng)屬“大僂”“骨痹”“竹節(jié)風(fēng)”[2]范疇。西醫(yī)治療主要以非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素和生物制劑等為主[3]，疾病晚期以手術(shù)糾正脊柱畸形等對癥治療為主[4]。錢先教授作為江蘇省中醫(yī)院的名老中醫(yī)，臨床工作近40年，對強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)治療頗有建樹，現(xiàn)將錢先教授的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

“大僂”病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“生氣通天論篇”曰：陽氣者，精則養(yǎng)神……乃生大僂”[5]。《諸病源候論》“腰痛候”言：“腎主腰腳……仰息”。《證治準(zhǔn)繩》曰:“論腰胯痛”曰：“若因傷于寒濕……腰胯疼痛。”《東醫(yī)寶鑒》提出：“中濕背傴僂……督脈虛也。”《類證治裁》載：“久痹……經(jīng)絡(luò)”。

錢先教授根據(jù)古今名家對強(qiáng)直性脊柱炎的論述，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“大僂”屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其病位在腎與脊柱，與肝和脾胃等密切相關(guān)，本虛為稟賦不足，腎虛督空，標(biāo)實(shí)為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀痹阻經(jīng)絡(luò)。腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽，腎主骨生髓充于脊，腎旺則骨健脊強(qiáng)不易受邪，腎氣虧虛，故元陽虛少，筋脈失養(yǎng)，而發(fā)本病。督脈循行于人體后背正中，與脊柱關(guān)系密切，總督一身之陽，為陽脈之海，督脈空虛則邪氣來犯。腎虛督空，則骨髓無以化生，腎水無以滋養(yǎng)肝木，則血無藏，筋失養(yǎng)，筋骨俱虛。風(fēng)者百病之長，易夾雜寒邪、濕邪，或寒濕之邪侵犯機(jī)體，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不行，不通則痛。寒主收引，凝滯，濕邪重著、黏膩，故患者出現(xiàn)腰背的僵硬、疼痛，濕為陰邪，其性趨下，有時(shí)出現(xiàn)下肢大關(guān)節(jié)疼痛、或足跟痛等癥狀。寒濕之邪，日久不袪，邪郁化熱；氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀滯，瘀血從生，煉而生痰，致病勢纏綿、日久不愈。肝失疏泄，氣機(jī)升降失調(diào)，氣血紊亂，致經(jīng)絡(luò)不通則痛；肝藏血，體陰而用陽，肝血不足無以濡養(yǎng)筋脈，漸至筋骨拘急、彎曲變形，形成“大僂”之疾。腎者先天之本，脾胃為后天之本，脾胃失運(yùn)化，精血化生無源，先后天無以互資，故腎虛督空更甚，大僂之疾愈發(fā)嚴(yán)重。

2 辨證論治

錢先教授根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)及自己臨證體會，認(rèn)為“大僂”應(yīng)分期而治，以病為綱，病證結(jié)合，辨證論治。早期邪初入絡(luò)，病邪輕淺，應(yīng)注重祛風(fēng)除濕，散寒通絡(luò)；疾病中期病邪深入，應(yīng)根據(jù)患者不同兼證，選用不同治法，注重辨證論治；后期疾病纏綿不愈，痰瘀又生，且耗傷正氣，治療應(yīng)注重補(bǔ)腎強(qiáng)督，化痰袪瘀。但錢先教授以為“大僂”的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證，故各個(gè)階段，都應(yīng)注重補(bǔ)腎強(qiáng)骨,并臨床上主張分期論治。

2.1 疾病初期

強(qiáng)直性脊柱炎的早期多屬風(fēng)寒濕痹證，此期多數(shù)患者邪初入絡(luò)，病邪輕淺。患者或居處環(huán)境潮濕，或冒雨涉水，或夜臥貪涼，或汗出入水等，風(fēng)寒濕等外感六淫邪氣侵襲人體，留于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行受阻，出現(xiàn)腰背部、下肢大關(guān)節(jié)晨僵、疼痛，惡風(fēng)怕冷，受寒加重，得溫痛減，舌淡紅苔薄白，脈多浮弦或濡。治宜祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)。四診合參，根據(jù)邪氣的偏盛，方選防風(fēng)湯、薏仁湯、烏頭湯等加減。多選用祛風(fēng)除濕通絡(luò)藥，如羌活、防風(fēng)、獨(dú)活等。羌活在《本草備要》載：“瀉肝氣……頭旋目亦。”其性溫，味辛苦，功擅解表散寒、祛風(fēng)除濕、止痛。陳智煌等研究也證明了羌活具有鎮(zhèn)痛抗炎的作用[6]。防風(fēng)，《本草綱目》載：“三十……除風(fēng)去濕仙藥。”其性微溫，味辛甘，祛風(fēng)解表、勝濕止痛、止痙，有“風(fēng)藥中之潤劑，祛風(fēng)通用藥”之稱。辛國等查閱20年文獻(xiàn)資料總結(jié)了防風(fēng)的解表鎮(zhèn)痛抗炎作用[7]。獨(dú)活，《湯液本草》載：“獨(dú)活，治足少陰……治”。其性微溫，味辛苦，功能祛風(fēng)除濕、痛痹止痛、解表。與羌活配伍，可解一身盡痛，上下疏通督脈以止痛。范莉等研究也證明了獨(dú)活具有抗炎鎮(zhèn)痛作用[8]。錢先教授主張?jiān)谶@些溫燥藥中加用少量的當(dāng)歸、生地黃，以防溫燥藥太過，耗氣傷陰。

2.2 疾病中期

強(qiáng)直性脊柱炎中期多屬病邪深入經(jīng)絡(luò)、筋骨，氣血壅滯，故出現(xiàn)長時(shí)間晨僵，腰脊、關(guān)節(jié)疼痛難忍，炎性指標(biāo)ESR、CRP明顯升高，且很多患者出現(xiàn)眼部、腸道的兼夾證。患者多表現(xiàn)為腰背部的晨僵疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，下肢大關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，舌紅苔黃膩，脈弦滑。辨證多屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治宜清熱利濕、通絡(luò)止痛，方選四妙丸等加減。錢先教授以為“大僂”的發(fā)病本為腎虛督空，病位在腎與督脈，并與肝、脾胃密切相關(guān)。當(dāng)患者出現(xiàn)腰痛時(shí)作，情緒激動時(shí)尤甚，同時(shí)兼見脅肋部脹痛不舒，舌淡紅，脈弦細(xì)等臨床表現(xiàn)時(shí)，錢先教授主張?jiān)谟盟帟r(shí)加用柴胡、郁金、當(dāng)歸等，注重理肝氣、養(yǎng)肝血。“久視傷血”，這類患者多表現(xiàn)為眼部受累，出現(xiàn)“急性葡萄膜炎”。王北等[9]也強(qiáng)調(diào)了肝在強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病中的作用。錢先教授還主張治療時(shí)要兼顧脾胃，當(dāng)患者出現(xiàn)腰酸乏力，晨僵疼痛難忍，胃脘脹滿，納食欠佳，舌紅苔薄黃，脈弦滑，雙關(guān)、尺無力等表現(xiàn)時(shí)，錢教授在用藥時(shí)多加茯苓、白術(shù)、陳皮等。特別是一些患者長時(shí)間服用非甾體類抗炎藥出現(xiàn)胃部不適等副反應(yīng)時(shí)，要考慮到固護(hù)脾胃。AS的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常有炎癥性腸病[1]，曹芳等[10]也論述了中醫(yī)健脾法對AS的治療作用。

2.3 疾病后期

強(qiáng)直性脊柱炎后期疾病纏綿不愈，耗傷正氣，肝腎虧虛，無以濡養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)，邪留不去，日久痰瘀膠結(jié)而生。患者常表現(xiàn)為腰酸乏力，脊背或骶髂關(guān)節(jié)僵硬不適，活動受限，轉(zhuǎn)側(cè)不能，甚則出現(xiàn)脊背凸起變形，多為固定部位刺痛，舌暗紅有瘀點(diǎn)瘀斑，脈滑澀。錢先教授主張此期患者的治療要更加注重補(bǔ)肝腎，強(qiáng)督脈。選藥多選具有補(bǔ)腎作用的藥物，如狗脊、桑寄生、杜仲等，張建英[11]研究也說明了補(bǔ)腎中藥治療該病療效可靠，副作用小。在此基礎(chǔ)上錢教授多配伍丹參、赤芍、牛膝、白芥子等藥物活血化瘀、祛痰通絡(luò)。朱良春教授也認(rèn)為白芥子可逐寒痰水飲、止痹痛[12]。疾病發(fā)展到后期，痰瘀膠結(jié)，若單用祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)的植物藥恐難達(dá)病所，效果不佳，錢教授好用烏梢蛇、土鱉蟲等蟲類活血通絡(luò)，搜風(fēng)剔骨。程鵬等[13]也論述了蟲類藥在治療強(qiáng)直性脊柱炎的作用。

3 典型醫(yī)案

患者徐某某，男，28歲，2018年11月24日初診。主訴：腰背僵痛2年余。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部僵硬疼痛，夜間痛甚，晨起活動后減輕，晨僵約30 min，至南京鼓樓醫(yī)院就診，查HLA-B27(+)，診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”(具體就診資料未見)。間斷服用塞來昔布200 mg，每日1次;白芍總苷膠囊1粒，每日3次，控制尚可,但1周前疼痛加重。患者訴晨起腰背部僵硬疼痛，活動后稍減輕，平素惡寒怕冷，手足不溫，時(shí)感腰酸腿軟，食寐尚可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦，雙尺脈弱。查體見：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛，雙側(cè)4字實(shí)驗(yàn)(+)。輔助檢查：ESR:32 mm/h，HLA-B27(+)，CRP：6.24 mg/L，RF、ASO均正常。骶髂關(guān)節(jié)CT示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎II級改變。診斷：西醫(yī)：強(qiáng)直性脊柱炎，中醫(yī)：大僂(腎虛督寒證)。治法：散寒溫腎壯督。處方：羌活10 g,防風(fēng)10 g,麻黃6 g,桂枝10 g,狗脊10 g,川續(xù)斷10 g,熟地黃10 g,當(dāng)歸10 g,土鱉蟲10 g,紅花10 g,白芥子6 g,制川烏10 g,細(xì)辛3 g和甘草6 g，7劑。二診：患者惡寒怕冷，腰部僵痛較前減輕，腰膝酸軟較前改善不明顯，舌淡紅，苔薄白，雙尺脈弱。原方去麻黃、桂枝、羌活、防風(fēng)，加桑寄生10 g,牛膝10 g，7劑。繼觀。治療2周后，患者訴癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯腰背僵硬痛，腰膝酸軟較前好轉(zhuǎn)，精神愉悅。

4 體會

4.1 補(bǔ)腎強(qiáng)督貫穿疾病始終

錢先教授認(rèn)為大僂為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為稟賦不足，腎虛督空，標(biāo)實(shí)為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀之邪痹阻經(jīng)絡(luò)，正虛邪侵，內(nèi)外合邪而發(fā)本病。“大僂”的病程較長，病情復(fù)雜，錢教授主張把握疾病本質(zhì)，大法不變，隨證加減。故在疾病的各個(gè)時(shí)期都主張補(bǔ)腎強(qiáng)督為治療基本原則，靈活加減運(yùn)用。

4.2 整體觀念，注重兼夾之證的治療

在AS的發(fā)病中，最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是與脾胃相關(guān)的炎癥性腸病和與肝相關(guān)的葡萄膜炎。錢先教授主張?jiān)诩膊≈委熯^程中，注重強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)外的癥狀的治療，結(jié)合兼證，靈活辨證。強(qiáng)調(diào)“大僂”與肝和脾胃的關(guān)系。

4.3 靈活運(yùn)用蟲類藥

隨著疾病的發(fā)展，正氣愈虛，邪氣愈勝，日久痰瘀互生，膠著于經(jīng)絡(luò)、筋骨和關(guān)節(jié)。此時(shí)唯有土鱉蟲、烏梢蛇等蟲類藥可搜骨剔風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)。

除此之外，錢先教授還重視改善生活方式以及針灸[14-15]、理療[16]和功能鍛煉[17]等對強(qiáng)直性脊柱炎的治療作用，強(qiáng)調(diào)對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，為患者詳細(xì)講解強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制及誘發(fā)因素，治療方案與注意事項(xiàng)，增加患者治療的依從性。健康宣教患者戒煙戒酒，形成健康的生活方式，囑患者有條件者可做八段錦[18]、游泳[19]等運(yùn)動。可見強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)治療要注重整體觀念，以病為綱，病證結(jié)合，因人因時(shí)因地制宜，辨證論治，對癥用藥。