導痰通絡方治療伴同型半胱氨酸血癥急性腦梗死的臨床療效觀察

荊磊，薛飛

(陜西省西安市高陵區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710200)

急性腦梗死屬于神經系統(tǒng)常見多發(fā)病，常見的臨床表現(xiàn)是神經功能損害，病死率、致殘率極高。隨著近年社會壓力增加，腦梗死的發(fā)病率逐年升高，我國發(fā)病率高達0.12%，每年約有200萬的腦梗死患者[1-2]。同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)是體內蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的中間產物，已有研究顯示，Hcy損傷內皮、刺激平滑肌增生、促進血栓形成，是鑒別急性腦梗死的主要指標，可通過對患者體內血Hcy水平的檢測，實現(xiàn)對急性腦梗死進行有效預防及診斷[3-4]。高同型半胱氨酸血癥(Hyperhomocysteinemia，HHcy)是近年發(fā)現(xiàn)的腦梗死獨立的危險因素[5]。因為維生素B12和葉酸缺乏可直接引起Hcy濃度升高，臨床采用葉酸和甲鈷胺作為糾正高同型半胱氨酸血癥的常用藥物，雖然可以顯著降低患者血漿中的Hcy濃度，但對于改善腦梗死預后的療效并不顯著[6]。隨著中醫(yī)藥在臨床的推廣使用,中醫(yī)藥在治療心腦血管疾病中的改善患者神經功能缺損及預后作用逐漸凸顯，因此筆者基于中醫(yī)藥的整體觀念，采用導痰通絡方聯(lián)合甲鈷胺及葉酸治療伴HHcy急性腦梗死患者，取得良好的療效，現(xiàn)將結果匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象來源于2015年6月—2018年2月本院神經內科就診的伴HHcy急性腦梗死患者，選取其中72例作為研究對象，所選患者根據(jù)隨機數(shù)表法分為兩組。對照組36例，男24例，女12例，年齡45～75(61.76±12.51)歲；病情程度：輕度13例，中度14例，重度9例；根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分(11.53±5.37)分。觀察組36例，男22例，女14例，年齡49～74(59.64±10.94)歲；病情程度：輕度15例，中度10例，重度11例；NIHSS評分(11.97±6.82)分。兩組患者的一般資料經統(tǒng)計比較后，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

腦梗死西醫(yī)診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指2014》[7]診斷標準；中醫(yī)辨證標準參考《中國腦梗死中西醫(yī)結合診治指南(2017)》[8]中風痰阻絡證辨證標準。

1.3 納入標準

1)所有患者均經顱腦CT、MRI檢查確診，NIHSS評分<22分，空腹血漿Hcy濃度>15.00 μmol/L；2)所有患者均為首次發(fā)病；3)符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；4)年齡45～75歲；5)所有患者及家屬均知情同意并自愿參與本研究。

1.4 排除標準

1)排除由血液性、腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病及其他因素等引起的腦梗死；2)發(fā)生大面積腦梗死生命體征不穩(wěn)定、嚴重癡呆或嚴重抑郁影響隨訪的患者；3)有腦腫瘤、腦出血、腦炎等顱腦損傷病史患者；4)伴有其他較嚴重的心、肝、腎功能不全及造血系統(tǒng)疾病患者；5)近期服用影響血漿Hcy濃度的藥物；6)不能遵醫(yī)囑服藥、中途退出未能完成療程的患者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組給予常規(guī)治療，采用規(guī)范控制血壓、調節(jié)血脂、控制血糖、降低顱內壓等對癥支持治療。同時給予口服葉酸片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準字H32023288)10 mg，1次/d；靜脈滴注甲鈷胺注射液[葵花藥業(yè)集團(冀州)有限公司，國藥準字H20057233]500 μg，1次/d，連續(xù)治療12周。

觀察組在對照組的基礎上加用導痰通絡方。組方：姜半夏15 g，陳皮20 g，茯苓20 g，膽南星10 g，枳實10 g，桑寄生10 g，鉤藤15 g，地龍10 g，天竺黃10 g，竹茹10 g，木瓜10 g，絲瓜絡10 g和甘草10 g。痰迷心竅，神昏、舌強語謇者加石菖蒲、遠志；痰濁化熱，痰熱交阻，舌苔薄膩者，全瓜蔞易半夏，或加少量黃芩；心煩不寐者加蓮子心、生龍牡；眩暈甚者加菊花、白蒺藜以清頭目。每日1劑，早晚溫服，連續(xù)治療12周。

2.2 觀察指標

1)所有患者分別于治療前、治療4周及12周后清晨空腹狀態(tài)下采集肘靜脈血4 mL，靜置2 h后以3 000 r/min離心，取血清備用。檢測神經元特異性烯醇化酶(NSE)、同型半胱氨酸(Hcy)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)的水平。2)采用神經功能缺損評分(NIHSS)量表評價兩組患者治療前后神經功能缺損程度，分數(shù)越高表示神經功能損傷越嚴重。3)采用Barthel指數(shù)(BI)評價患者日常生活能力，分數(shù)越高表示生活能力越好。4)采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)比較患者的認知功能變化，分數(shù)越低，表明認知功能水平越低。5)中醫(yī)癥狀積分：參照《中國腦梗死中西醫(yī)結合診治指南(2017)》[8]觀察記錄兩組患者治療前、治療12周后中醫(yī)臨床癥狀：頭暈頭痛、半身不遂、手足麻木、舌強言謇、口角流涎、口苦咽干等主要癥狀變化情況按照無、輕、中、重分別計為0、1、2、3分，各項癥狀得分之和為中醫(yī)癥狀積分，分值越低提示癥狀越輕微。

2.3 臨床療效評價標準

參考《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)》[9]中臨床神經功能缺損評分標準對臨床治療效果進行評價。臨床痊愈：病殘程度0級，功能缺損評分降低≥90%;顯著進步：病殘程度1～3級，功能缺損評分降低≥45%,<90%；進步：功能缺損評分降低≥18%,<45%；無變化：功能缺損評分降低<18%；惡化：功能缺損評分增多，病情加重或死亡。

有效率=(臨床痊愈+顯著進步+進步)/總例數(shù)×100%

2.4 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 兩組臨床療效比較

由表1可見，觀察組的臨床總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1治療后臨床療效比較(例[%])

分組例數(shù)臨床痊愈顯著進步進步無變化惡化總有效率(%)對照組364(11.0)11(30.6)15(41.7)5(13.9)1(2.8)83.3觀察組367(19.4)16(44.4)11(30.6)2(5.6)0(0)94.4#

注：與對照組比較，#P<0.05。

3.2 兩組NSE、Hcy、TNF-α及IL-6水平比較

由表2可見，治療4周及12周后兩組患者的NSE、Hcy、TNF-α及IL-6水平均顯著升高(P<0.05)，并且觀察組的改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。

組別時間Hcy(μmol/L)NSE(μg/L)TNF-α(pg/mL)IL-6(ng/L)對照組治療前21.69±3.5339.76±5.14197.21±10.78299.89±15.24治療4周13.34±2.86?24.54±3.73?123.08±9.74?185.30±10.87?治療12周9.49±2.22?17.09±2.92?95.77±8.32?102.95±8.96?觀察組治療前22.25±3.9441.19±4.83186.96±14.59306.26±14.63治療4周9.02±2.30?#19.58±2.62?#92.84±7.52?#139.04±8.09?#治療12周6.47±1.86?#13.92±1.98?#60.29±6.19?#64.79±5.92?#

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

3.3 兩組NIHSS、MMSE及BI比較

由表3可見,治療后觀察組患者的NIHSS低于對照組(P<0.05)，MMSE及BI評分則顯著高于對照組(P<0.05)。

組別時間NIHSSMMSEBI對照組治療前11.53±5.3722.75±4.8462.34±5.78治療12周后8.46±2.68?25.62±3.09?79.63±6.28?觀察組治療前11.97±6.8222.08±4.7364.71±5.29治療12周后5.07±1.69?#27.99±3.26?#87.95±6.37?#

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

3.4 中醫(yī)癥狀及體征積分

兩組患者治療后頭暈頭痛、半身不遂、手足麻木、舌強言謇等中醫(yī)癥狀積分均顯著降低(P<0.05)，并且觀察組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

4 討論

中醫(yī)學將腦梗死歸為“中風”范疇，早在《黃帝內經》中便有相關病癥的記載，在卒中昏迷期間稱為“大厥”“薄厥“仆擊”“偏枯”等，古人形容該病起病急驟“如矢石之中的，若暴風之急速”，是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，言語不利為主要癥狀[10-11]。中醫(yī)學認為本病病因是感受外邪、煩躁暴怒、勞倦內傷、憂思惱怒，加以食甘肥醇酒，以妄為常，起居無節(jié)，臟腑功能失調，氣虛致痰濁內生，痰郁化熱，阻滯經絡，腦脈痹阻或血溢脈外，引起昏仆不遂，發(fā)為中風。發(fā)病關鍵在于氣血失調，痰瘀為患，應以化瘀通絡為治法。導痰通絡方以導痰湯和溫膽湯加減化裁而成，半夏降逆和胃，燥濕化痰為君。膽南星燥濕化痰、祛風散結，枳實行氣消痰、除痞消積，使痰隨氣下，共為臣藥。陳皮理氣和中、燥濕化痰、利水通便，茯苓化痰祛濕、和健脾胃，陳皮、茯苓助君藥燥濕化痰以通絡。鉤藤、桑寄生、地龍為佐藥，鉤藤舒筋活絡、平肝熄風而不燥；桑寄生滋補肝腎而不膩，扶助正氣而不礙邪；地龍性寒，趨勢清熱，以防瘀血久郁化熱，并善通下肢經絡。同時佐以天竺黃清熱豁痰、涼心定驚；竹茹清熱化痰、醒腦定中，與枳實配伍清熱降逆以化痰。絲瓜絡通經活絡、清熱化痰；木瓜舒筋活絡、和胃化濕，木瓜、絲瓜共用絡化濕舒筋通經活絡。甘草益脾和胃，協(xié)調諸藥為使。諸藥合用，共奏燥濕化痰、活血通絡之功。本研究結果顯示，治療后觀察組的各項中醫(yī)癥狀積分顯著低于對照組，可見導痰通絡湯可以顯著改善患者風痰阻絡癥候，全方配伍合理，化痰通絡功效顯著。

組別時間頭暈頭痛半身不遂手足麻木舌強言蹇口角流涎口苦咽干對照組治療前2.23±0.982.39±1.022.42±1.012.43±0.922.45±0.892.37±0.94治療12周后1.54±0.81?1.33±0.77?1.06±0.75?1.34±0.64?1.17±0.56?1.15±0.65?觀察組治療前2.27±0.872.32±0.822.49±1.222.31±0.912.37±0.94?2.44±0.78?治療12周后0.74±0.45?#0.71±0.40?#0.62±0.43?#0.90±0.46?#0.75±0.32?#0.86±0.34?#

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

急性腦梗死的致病因素中Hcy是近年來研究熱點，Hcy屬于含硫氨基酸，已有研究顯示，Hcy濃度升高時可引起頸動脈粥樣硬化，繼而導致腦梗死的發(fā)生。常娜等[12]研究發(fā)現(xiàn),血腦血管病事件的發(fā)生率與Hcy濃度呈正相關，并且高HHcy患者急性腦血管病的發(fā)生率為19%～42%。本研究觀察了治療不同階段Hcy水平的變化，結果表明，兩種治療方法均可以可以明顯降低Hcy濃度，對Hcy進行較好的控制，但采用導痰通絡湯治療的觀察組患者的Hcy水平較對照組降低更為顯著，表明導痰通絡湯有顯著的降Hcy作用。NSENSE是特異性存在于中樞神經系統(tǒng)神經元和神經內分泌細胞內的烯醇化酶，研究表明，急性腦梗死時，腦組織缺血、水腫及壞死，壞死神經元細胞膜受損，腦組織細胞膜的完整性被破壞，使NSE釋放進入細胞間隙，由于血腦屏障被破壞后，其通透性發(fā)生改變，NSE可腦脊液透過血腦屏障進入外周血，致使血清NSE升高[13-14]。本研究結果顯示，治療后兩組患者的NSE水平顯著降低，觀察組的NSE水平降低更為顯著，表明導痰通絡方可以改善細胞代謝，清除自由基，具有一定程度上的修復神經元損傷作用。研究表明，急性腦梗死早期伴隨著機體多種細胞因子及炎性因子激活并且釋放，從而進一步加重缺血性腦組織的損傷[15]。IL-6、TNF-α均為反應機體炎癥的指標，其水平在一定程度上可反映腦組織的損傷程度，急性腦梗死發(fā)生時，IL-6、TNF-α迅速上升。本研究結果顯示，導痰通絡方可以顯著降低機體的IL-6、TNF-α水平，發(fā)揮抗炎作用而改善急性腦梗死患者神經缺損程度。

綜上所述，導痰通絡湯聯(lián)合甲鈷胺及葉酸可以顯著改善伴HHcy急性腦梗死患者風痰阻絡證候，并且顯著改善患者認知功能障礙，修復神經功能缺損程度，臨床有效率高，機制可能與調節(jié)Hcy、NSE及炎性因子水平相關。