劉麗教授改善盆腔環境治療炎性不孕經驗

劉雪平，劉麗

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

劉麗教授系國家重點專科專病輸卵管炎性不孕負責人，龍江學者，從事中醫婦科臨床工作三十余年，對慢性盆腔炎和輸卵管炎性不孕的臨床治療經驗豐富。筆者有幸跟師學習，發現劉麗教授通過治療慢性盆腔炎改善盆腔環境促進輸卵管炎癥的改善，從根本上解決引起輸卵管阻塞性不孕的關鍵問題，其方法獨特，值得臨床醫生借鑒，現將經驗介紹如下。

1 對本病的認識

慢性盆腔炎是婦女常見疾病，主要為急性盆腔炎未及時或完全治愈而形成的子宮體炎和附件炎及盆腔結締組織炎等。慢性盆腔炎的特點為病程長、病情纏綿、復發率高，如治療不及時或不徹底可導致炎癥反復發作[1]。盆腔感染誘發上行感染致輸卵管炎，導致輸卵管黏連、積水、僵硬等致其阻塞失暢，難以成孕。中醫學認為慢性盆腔炎與沖任二脈有密切關系，因沖任二脈皆起于胞內，沖脈夾臍上行，任脈循腹里上關元，而盆腔的部位適當沖任二脈所過之處，且慢性盆腔炎的主要癥狀有腹痛、腹脹、腰酸、白帶異常等[2]。慢性盆腔炎幾乎均與血瘀證有關，下腹疼痛是本病血瘀證存在的主要證據[3]。多數醫家認為本病病機與氣機不利，氣滯則血瘀，導致沖任阻滯有關。元代朱丹溪的《格致余論》云：“陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩歧，一達于左，一達于右”。其中兩歧是西醫學所指的輸卵管，氣血陰陽平衡，沖任調和，兩歧攝精成孕；若沖任損傷，胞絡胞脈阻滯，則導致輸卵管阻塞難以發揮拾卵運卵功能[4]。《內經·素問》云：“女子七歲而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月時以時下，故有子……，七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子。”《醫宗金鑒·婦科心法要訣》指出：“女子不孕之故由傷其沖任也。”說明受孕的條件賴乎于任通沖盛，胞絡胞脈通暢。盆腔感染導致輸卵管炎極易引起輸卵管管腔狹窄及變形扭曲，導致沖任氣機失調，胞絡胞脈阻滯，造成不孕不育。劉麗教授認為慢性盆腔炎的病機關鍵在于氣血不和，沖任失調，以氣滯血瘀多見；氣滯血瘀致沖任失調，壅滯胞絡胞脈，病理產物堆積，導致輸卵管炎性阻塞性不孕[5]。

2 治療經驗

劉麗教授主要采用“行氣活血化瘀”之法，中藥給予膈下逐瘀湯加減；配合灌腸及微波理療，有效消除盆腔積液和包塊，緩解下腹部疼痛，使白帶恢復正常；同時結合針刺療法，調節機體的免疫功能，改善局部血運，促進炎癥的滲出與吸收，改善盆腔環境。

2.1 中藥口服

采用清代王清任《醫林改錯》之膈下逐瘀湯，根據當今臨床化裁為膈下逐瘀湯加減方：牡丹皮、赤芍、川芎、枳殼、烏藥、香附、延胡索、桃仁、鱉甲和地龍。方中牡丹皮清熱涼血、活血祛瘀，善破宿癥;赤芍活血通經、散瘀消癥，二者共為君藥。川芎辛香行氣，活血祛瘀，《本草正》言：“川芎，其性善散，又走肝經，血中之氣藥。”功善行血中之氣，配枳殼行氣活血、散瘀止痛，二者共為臣藥。烏藥善行氣止痛；香附“辛味甚烈，香氣頗濃，皆以氣用事、故專治氣結為病”而“專屬開郁散氣”為疏肝理氣，調經止痛之要藥；延胡索于《本草綱目》中記載：“能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下之諸痛。”桃仁，《用藥心法》曰：“桃仁，苦以泄滯血，甘以生新血。”延胡索、桃仁兩藥配伍以活血化瘀止痛；鱉甲“善能攻堅，又不損氣，陰陽上下有痞滯不除者，皆宜用之”起軟堅散結消癥之功；地龍行氣通絡止痛。諸藥合用，共奏行氣活血、化瘀止痛之效。又因此病臨床癥狀復雜，故常以氣滯血瘀型與其他兼證多見[5]。若兼濕熱蘊結型，針對此型患者，常用膈下逐瘀湯與清熱調血湯(《古今醫鑒》):牡丹皮、赤芍、川芎、延胡索、香附、烏藥、枳殼、鱉甲、地龍、當歸、生地黃、桃仁、紅花、黃連和莪術加減，治以清熱利濕、行氣化瘀止痛。若兼寒濕凝滯型，針對此型病患，常用膈下逐瘀湯與少腹逐瘀湯(《醫林改錯》)：當歸、川芎、赤芍、烏藥、香附、小茴香( 炒)、干姜(炒)、延胡索、沒藥、肉桂、蒲黃和五靈脂加減，治以溫經散寒除濕、行氣化瘀止痛。若兼腎精虧虛型，針對此型病患，常用膈下逐瘀湯與大補元煎：牡丹皮、赤芍、延胡索、香附、桃仁、熟地黃、山藥、山茱萸、生杜仲、續斷、桑寄生和枸杞子加減，治以補腎填精、行氣化瘀止痛。

2.2 中藥保留灌腸與微波理療

組方：敗醬草30 g，紅藤20 g，赤芍10 g，當歸20 g，川芎10 g，丹參30 g，三棱20 g，莪術20 g，紫花地丁15 g和穿山甲5 g等。若帶下量多、黏稠黃赤，有異味者加金銀花20 g,連翹10 g,黃柏15 g清熱解毒、除濕止帶；若腹部冷痛者加附子20 g,小茴香10 g暖宮散寒止痛；若腹部有包塊者加皂角刺10 g,夏枯草15 g,浙貝母10 g軟堅散結消癥。將上述藥物濃煎煮取100 mL，加熱后入睡前左側臥位灌腸，灌腸后稍休息，取平臥位，配合微波治療30 min，微波輸出頻率為15 W，照射燈置于下腹部盆腔上方5 cm左右，通過照射部位的微熱感調節距離[5]。

2.3 針刺療法

選穴關元、中極、氣海，脾經常用三陰交、血海、陰陵泉，肝經常用太沖，腎經常用太溪，膀胱經常用次髎、腎俞，經外奇穴常用子宮穴，或隨癥選穴。從經絡辨證來看，經絡所過，主治所及，任脈為十二經脈之海，又起于胞中，具有調節全身氣血的作用；肝、脾、腎三經均過腹部，可健脾化濕、補益肝腎、調理沖任；膀胱經絡腎屬膀胱，其第一側線上的腧穴為五臟背俞穴所在，能調節五臟的生理功能，其腰骶部的穴位為盆腔所在，能疏通盆腔的氣血，行瘀通絡、調經助孕[6]。因此本病的取穴主要以任脈以及肝、脾、腎三經、膀胱經為主。重在行氣活血，調理沖任，加快病理產物排出，促進炎癥的吸收。選用規格為直徑0.25 mm～0.3 mm的針具，針體長度根據患者胖瘦及穴位定奪，有酸麻脹痛感為宜[5]。

2.4 疏通輸卵管

月經干凈第3～5天，進行輸卵管通液術。首先，在治療前先對患者的宮頸、陰道以及外陰等部位做消毒處理，并用宮頸鉗固定宮頸口，在宮頸口置入三通管并注入5 mL生理鹽水使導管一端固定于宮頸口。疏通液配置: 0.9%生理鹽水50 mL+地塞米松磷酸鈉注射液(5 mg：1 mL，河南潤弘制藥)5 mg+糜蛋白酶(4 000 U/支，上海第一生化藥業)4 000 U+硫酸慶大霉素(8萬U：2 mL，河南潤弘制藥)8萬U×2支。將混合好的疏通液緩慢的注入患者的子宮腔內，在推注時要密切關注疏通液的注入量及阻力情況，同時注意患者的感受。每月1次，1個月為1個療程，一般治療3個療程，治療期間嚴格避孕。

2.5 情志療法

現代生活節奏緊張，女性壓力大，易造成情志不遂，肝郁不舒，不利于受孕。故心理疏導十分重要，囑患者使其放松心情，積極配合治療。此外，劉麗教授認為患有器質性病變的不孕癥患者，治愈時間比無器質性病變時間要延長2個療程左右，其中輸卵管阻塞的治愈時間則需要更長。因此，要及時跟患者溝通輸卵管通暢情況，使患者建立信心，緩解緊張情緒，這是治愈的一大關鍵因素。

3 病案舉隅

3.1 驗案1

王某，女，36歲，教師，2018年6月20日初診。病史：患者下腹部疼痛1年，甚則痛連腰骶，近一周加重。平素倦怠乏力，胸悶納呆，舌黯紅，苔黃膩，脈弦滑。該患者既往月經規律，周期28～30天，經期3～5天，末次月經為6月16日，經前乳脹，帶下量多，黃稠，異味重。30歲與一健康男子結婚，孕1流1產0，2011年因胚胎停育行清宮術，婚后近6年未避孕未孕。患者自述2017年12月于我院因盆腔炎住院治療，2018年6月于本院門診行婦科彩超：超聲顯示子宮內膜厚約5.6 mm，于子宮直腸窩處可探及不規則液性暗區最大深徑為21 mm。超聲提示：盆腔積液。婦檢：外陰發育良好；陰道暢，分泌物黏稠有異味；宮頸柱狀、光滑；子宮常大、宮體壓痛(+)；雙側附件區壓痛(+)。2018年4月造影提示：雙側輸卵管顯影，造影劑腹腔內彌散良好，左右兩側僅見少量造影劑通過，未見明顯彌散。余未見明顯異常。參考意見：考慮雙側輸卵管阻塞。西醫診斷：繼發性不孕(輸卵管炎性不孕)慢性盆腔炎。中醫證型：氣滯血瘀型兼濕熱蘊結。治法：清熱除濕、行氣化瘀止痛，予膈下逐瘀湯與清熱調血湯加減。組方：牡丹皮25 g,赤芍25 g,川芎15 g,枳殼15 g,延胡索15 g,桃仁15 g,烏藥15 g,香附20 g,地龍15 g,當歸15 g,生地黃20 g,紅花5 g,莪術15 g,黃連10 g,海藻20 g,連翹20 g,鱉甲10 g,浙貝母10 g和皂角刺10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚2次分服。中藥灌腸(敗醬草30 g,紅藤20 g,赤芍10 g,當歸20 g,川芎10 g,丹參30 g,三棱20 g,莪術20 g,紫花地丁15 g,穿山甲5 g,金銀花20 g,連翹10 g和黃柏15 g等)。經凈后第3天開始，每日1次，連續10天。同時灌腸后結合微波理療。每月10天，1個月為1個療程，治療3個療程。囑患者調攝生活方式，放松心情，積極配合治療。

二診： 2018年7月3日。患者述口服中藥后腹痛減輕，白帶量減少，異味減輕。繼用上方中藥口服，經期停藥。同時配合針灸治療，選穴為關元、中極、氣海、三陰交、血海、陰陵泉、太沖、太溪、次髎、腎俞和子宮穴等，得氣后留針30 min，日1次(經期停針)。每月14天，1個月為1個療程，連續治療3個療程。

三診：2018年7月19日。末次月經：2018年7月14日。患者自述現下腹部疼痛明顯減輕，經前乳脹減輕，帶下量較前明顯減少。患者2018年7月18日于本院行盆腔超聲：示盆腔積液：最大深徑為10 mm。患者述睡眠欠佳，續服上方加遠志15 g,酸棗仁15 g,夜交藤10 g以養心安神。水煎服，每日1劑，早晚2次分服(經期停藥)。

四診：2018年8月17日。末次月經：2018年8月10日。月經干凈第3天。2018年8月16日于本院行盆腔超聲：示盆腔積液：無。上述聯合治療后，腹痛癥狀基本消失，帶下無異常，腰痛明顯緩解，余無明顯異常。故行輸卵管通液術，注入50 mL，阻力較大。方藥予膈下逐瘀湯加減：牡丹皮25 g,赤芍20 g,川芎15 g,枳殼10 g,烏藥15 g,香附15 g,延胡索15 g,桃仁10 g,鱉甲10 g和地龍15 g。水煎服，每日1劑，早晚2次分服(經期停藥)。

五診：2018年9月15日。末次月經：2018年9月9日。月經干凈第3天。行輸卵管通液術，注入70 mL，阻力較前減小。患者自覺煩躁、胸悶，繼用前方加柴胡15 g,青皮15 g,香附20 g以疏肝理氣解郁。水煎服，每日1劑，早晚2次分服(經期停藥)。

六診：2018年10月15日。末次月經：2018年10月7日。月經干凈第4天。行輸卵管通液術，注入90 mL，阻力較前明顯減小。因患者求子心切，囑其放松心情，配合治療。繼服前方，水煎服，每日1劑，早晚兩次分服(經期停藥)。

七診：2018年11月12日。末次月經2018年11月5日。月經干凈第4天。行子宮輸卵管通液術提示輸卵管通暢。繼用前方1周，以鞏固治療。囑患者1個月之后備孕。

八診：2019年2月26日，患者復診，尿妊娠試驗陽性。

按語：患者由于不當的宮腔操作，致盆腔感染，多年未愈致慢性盆腔炎，上行感染引起輸卵管管腔粘連、瘢痕形成狹窄而導致阻塞性不孕，結合患者經前乳脹，帶下色黃量多有異味，中醫辨證為氣滯血瘀型兼濕熱蘊結，予膈下逐瘀湯與清熱調血湯加減。中藥保留灌腸可使藥物通過腸黏膜吸收，促使炎癥吸收消散，松解粘連組織。微波治療是利用超短波熱效應和消炎鎮痛原理，促進灌腸藥物流通和局部血液循環[7]。兩種療法相互配合，共同起到行氣活血，消炎止痛的作用。同時患者平素倦怠乏力，免疫力低，針灸療法能調節機體的免疫功能，改善局部血運，加快組織的修復和再生，對機體內環境有很好的平衡調節作用[8]。選用針刺療法，促進全身氣血通暢，沖任調和，加快盆腔積液的排除和包塊的消除。患者四診時慢性盆腔炎癥狀明顯改善，故中藥予膈下逐瘀湯加減，重在行氣活血，通暢沖任，并行輸卵管通液術，輸卵管通液在緩解粘連的同時對患者的子宮生理功能有保護和恢復作用，同時可促進輸卵管纖毛運動功能的恢復[9]。此外，劉麗教授強調，慢性盆腔炎具有病程長、易復發等特點，患者長期受到疾病的折磨，使患者在心理和生理上面臨著較大的壓力，因此，為保證患者早日病情痊愈，強調保持健康的生活方式，注意鍛煉身體，保證邪氣難以干擾，同時調暢患者的情志，鼓勵患者積極治療疾病。

3.2 驗案2

朱某，女，28歲，2018年8月26日初診。病史：結婚4年，2016年妊娠50余天，行清宮術一次。此后2年未避孕，未孕。平素煩躁易怒，胸悶善太息，小腹刺痛、觸之不移，腰骶痛，舌質黯或有瘀斑瘀點，苔白，脈弦澀。該患者既往月經規律，周期25～26天，經期3～4天，末次月經為8月21日，今日已凈，經血量少，色黯有塊，帶下量多。輔助檢查：2018年7月超聲提示：子宮直腸窩可見20 mm×15 mm的液性暗區。2017年4月行子宮輸卵管造影：右側輸卵管傘端不通，左側上舉通而不暢。西醫診斷：繼發性不孕 (輸卵管炎性不孕)，慢性盆腔炎；中醫證型：氣滯血瘀型。治法：行氣活血化瘀，予膈下逐瘀湯加減。組方：牡丹皮25 g,赤芍25 g,川芎15 g,枳殼15 g,延胡索15 g,桃仁15 g,烏藥15 g,香附20 g,地龍15 g,鱉甲10 g,浙貝母10 g和皂角刺10g。水煎服，每日1劑，早晚2次分服(經期停藥)。中藥灌腸予敗醬草30 g，紅藤20 g，赤芍10 g，當歸20 g，川芎10 g，丹參30 g，三棱20 g，莪術20 g，紫花地丁15 g和穿山甲5 g等，經凈后第3天開始，日1次，連續10天。灌腸后結合微波理療，10天為1個療程，治療3個療程。囑患者調攝生活方式，放松心情，積極配合治療。

二診：2018年9月15日，末次月經9月14日，現患者胸悶加重，兩脅脹痛，中藥予上方加柴胡15 g，瓜蔞10 g，郁金15 g以疏肝解郁止痛。水煎服，每日1劑，早晚2次分服(經期停藥)。配合針灸治療，選穴為關元、中極、氣海、三陰交、血海、陰陵泉、太沖、行間、期門、太溪、次髎、腎俞和子宮穴，得氣后留針30 min，每日1次，連續2周(經期停針)。患者氣滯較重，針刺加行間、期門以行氣疏肝解郁。行超聲檢查示盆腔積液明顯減少。囑咐其月經干凈第3～5天行子宮輸卵管通液術。患者于月經干凈第4天，行子宮輸卵管通液術，注入通液60 mL，阻力明顯。

三診：2018年10月16日，末次月經10月9日，月經干凈第3天。行子宮輸卵管通液術，注入通液90 mL，無明顯阻力。

四診：2018年11月10日，末次月經11月3日，月經干凈第4天。經過治療后，自訴小腹刺痛及腰痛消失，月經血塊減少，無明顯不適。行子宮輸卵管通液術提示雙側輸卵管通暢。囑其繼續口服上方7劑后停藥，準備受孕。

2018年12月28日，患者告知懷孕。

按語：本例患者證屬情志為患，肝氣不調，沖任阻滯，辨證為氣滯血瘀型。同時2年前不恰當的宮腔操作導致慢性盆腔炎，慢性盆腔炎上行感染致輸卵管炎，炎癥破壞輸卵管黏膜，日久形成瘢痕粘連、積水、扭曲或狹窄變形、閉塞等，使輸卵管拾卵、運卵功能減退，造成精卵結合障礙而不孕[10]。《女科經綸》指出：“夫痃癖癥瘕，不外氣之所聚，血之所凝，故治法不過破氣行血。”故劉麗教授予膈下逐瘀湯行氣活血化瘀，使沖任調和，胞絡胞脈通暢，下腹刺痛有包塊，加鱉甲、浙貝母、皂角刺軟堅散結消癥；患者氣滯加重，針刺加肝之滎穴行間、募穴期門疏肝理氣止痛。再結合患者情況利用聯合療法治療慢性盆腔炎，改善盆腔環境后配合輸卵管通液術，直接作用輸卵管使其通暢，幫助患者早日受孕。

4 小結

近年來，輸卵管炎性阻塞性不孕逐年增多，成為困擾育齡夫婦的難題。不規范的宮腔操作所造成的盆腔感染以及各種細菌、微生物感染均可導致輸卵管扭曲變形以及狹窄等[11]。輸卵管炎是造成輸卵管阻塞性不孕癥的主要病因，盆腔感染又是誘發上行感染導致輸卵管炎的常見誘因，且慢性盆腔炎性疾病遷延難愈。故劉麗教授通過積極治療慢性盆腔炎性疾病，改善盆腔環境，加快促進輸卵管炎性阻塞的改善。兩種疾病均以氣滯血瘀為主證，劉麗老師根據多年經驗，將王清任膈下逐瘀湯化裁為加減方，共奏行氣活血化瘀之功。慢性盆腔炎性疾病臨床辨證較為復雜，與其他兼證相結合，結合兼證進行清熱利濕，散寒祛濕，補腎等對癥治療；配合灌腸與微波理療相結合促進盆腔積液及包塊的消除；同時運用針刺療法，促進全身氣血運行，使慢性盆腔炎能夠縮短治愈時間，增強治愈療效，改善盆腔炎癥環境，控制炎癥的上行感染。盆腔環境改善后，結合中藥并配合輸卵管通液術直接作用于輸卵管病灶，在短時間內促進局部血液供應，松解粘連在一起的纖維組織，促進局部炎癥的吸收并消除水腫[12-14]。同時通過注藥產生的壓力將輕度粘連的輸卵管分離并恢復通暢[9]。通液是輸卵管通液術治療的關鍵環節，必須控制好通液的速度和力度，最大程度上通暢并恢復輸卵管的功能，為患者懷孕準備充足的條件。劉麗教授深深了解患者想受孕的焦急心情，故結合自己多年臨床經驗，潛心研究，致力于解決患者病痛，通過聯合療法加快盆腔環境的改善，再配合中藥及輸卵管通液術恢復輸卵管功能，為患者受孕創造良好的宮腔環境。在臨床上應用此聯合療法治療，收效頗豐，為眾多患者解決了因輸卵管炎癥導致的不孕問題。