剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥20例臨床治療分析

陳并勤

（云南紅河哈尼族彝族自治州第三人民醫院 云南 個舊 661000）

子宮內膜異位癥是子宮內膜（腺體和間質）出現在子宮體以外的部位，異位內膜可侵犯全身任何部位，但絕大多數位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢、子宮骶韌帶最常見，其次為子宮肌其他臟腹膜、直腸陰道隔膜等部位，為激素依賴性疾病，內異癥在形態學上呈良性表現，但在臨床行為學上具有類似惡性腫瘤的特點，如種植、侵襲及遠處轉移等[1]。腹壁子宮內膜異位癥屬于特殊部位的子宮內膜異位癥，屬于子宮內膜異位癥的一種，隨著剖宮產率增加及二胎政策的放開，該病的發病率逐漸增加，在臨床中較為常見。本研究主要是分析了盡早手術治療是治療剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥的最佳選擇及術后運用藥物預防復發，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月-2018年1月在紅河州第三人民醫院婦科住院20例患者，年齡（30±0.5）歲；均行子宮下段剖宮產，手術切口19例為橫形，1例為縱形，距前次剖宮產時間3～14年長短不一；疼痛均與月經呈周期性；查體：剖宮產瘢痕及附近可捫及界限欠佳的包塊，月經期增大，月經后稍縮小，1例院外給予藥物（媽富隆、孕三烯酮）保守治療無效（周期性疼痛未減輕反而加重，B超示腫物較前增大），余19例院外未行特殊治療。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查：均行腫瘤相關檢查，其中1例CA125高于正常（43.61u/ml），余19例正常；B超示：腹壁切口層內均探及實質不均質回聲，大小1.9×1.5cm～6×4.6cm不等，考慮腹壁子宮內膜異位癥可能，但未探及病灶浸潤深度[2]。

1.2.2 手術時機：于月經剛干凈手術治療，此時包塊腫大，肉眼呈紫藍色，術中捫及包塊界限相對清楚，手術更容易徹底切除病灶。

1.2.3 麻醉劑體位：所有患者均腰硬聯合，麻醉后取膀胱截石位。

1.2.4 手術步驟：常規消毒鋪巾，沿病灶銳性梭行切開皮膚及皮下組織，術中用電刀盡量切除病灶及周圍纖維結締組織，病灶外緣再多切除0.5cm，防止復發。其中15例病灶相對較小，達淺筋膜層，常規00/2可吸收線縫合傷口；其中5例病灶相對較大，達腹直肌前鞘，通過最基本的外科減張縫合修復傷口。手術時間35±10min，出血量10～20ml。

1.2.5 術后：常規腹帶加壓包扎傷口24小時，給予預防性抗生素24小時，給予腹壁傷口微波理療、換藥對癥。外科減張縫合修復傷口的10～14天拆線。

1.2.6 觀察術后病檢、術后周期性疼痛改善情況、術后傷口情況及復發情況。

2.結果

20例術后病檢均證實為子宮內膜異位癥；術后月經來潮后腹壁切口無周期性疼痛及未捫及明顯包塊；術后傷口均愈合可；因我科為云南偏遠州級醫院，病人經濟條件差，無法承擔促性腺激素釋放激素調節藥物治療的費用，術后給予“孕三烯酮2.5mg/日，每周2次，共服3月”假絕經療法預防復發，定期復查B超隨訪至今無一例復發。

3.討論

子宮內膜異位癥的發病機理尚未闡明，有異位種植學說，體腔上皮化生學說，免疫與炎癥因素等，剖宮產后腹壁瘢痕出現內異癥，可能手術過程中，具有生物活性的子宮內膜細胞是不可避免的，或多或少的散落在各層傷口之間的，且該患者內膜細胞更具有種植侵蝕能力，國內資料顯示剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥發病率0.03%～0.47%，國外報道為0.03～0.45%，據剖宮產病史、與月經有關的周期性疼痛、腹壁切口腫物及結合B超，腹壁子宮內膜異位癥診斷不困難。藥物治療效果差，因腹壁子宮內膜異位癥腫塊堅硬，纖維組織增生包裹，藥物難以進入，因此藥物治療只是暫時減輕疼痛，當藥物停止后疼痛再次出現，復發率100%，且長期會導致肝腎功能損傷。所以一旦確診應盡快手術切除，這樣腫塊相對小，浸潤范圍小且不深，手術難度相對較小，手術后皮膚和筋膜缺損小不影響腹部外觀。若未及時手術，腫物大，且侵犯深筋膜層甚至達腹膜，這樣腹壁缺損大導致直接縫合困難，就要選擇無張力疝修補片修補組織缺損[3]，這樣既增加患者的經濟負擔，也可能出現補片侵蝕、疼痛、感染的副作用，國外報道植入補片后感染發生率為1～8%，且基層醫院無法開展。雖然腹壁子宮內膜異位癥惡變病例少，但仍見個案報道[4]，故一旦確診應盡快手術切除，這樣可病理確診惡變，這樣就遵循的惡性腫瘤的早期診斷，早期治療。術后給予GnRHa類藥物治療，口服避孕藥、孕三希酮等藥物預防復發。

盡管我們采取的一旦確診腹壁子宮內膜異位癥后及時手術切除，手術盡量切除病灶及病灶外0.5cm，術后采取藥物預防復發，但腹壁子宮內膜異位癥仍具有一定的復發率，文獻報道總的復發率為10%，因子宮內膜異位癥與醫源性的子宮內膜種植有關，故重在預防：①嚴格掌握剖宮產手術指征，降低剖宮產率，應鼓勵鎮痛及導樂分娩；②剖宮產時切開子宮前用紗布保護好切口周圍術野，以防止宮腔內容物溢入腹腔或腹壁切口；③可吸收線縫合子宮肌層時，縫線不要穿透子宮內膜層；④關腹后應沖洗腹壁切口，對預防子宮內膜異位癥可能有效。通過產科醫生預防、一旦確診婦科醫生及時手術；術后輔以用藥預防復發，這樣既可減輕患者的經濟負擔，不會影響腹部美觀減輕患者心理負擔和影響。