超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸科手術(shù)中的應(yīng)用

于金花 孫雪華(通訊作者）

（濱州醫(yī)學(xué)院 山東 煙臺 264003）

近年來，隨著超聲可視化技術(shù)的大力推廣和應(yīng)用，椎旁神經(jīng)阻滯的重要性在胸科手術(shù)中日益受到重視，椎旁神經(jīng)阻滯相較于硬膜外鎮(zhèn)痛，其循環(huán)干擾更小，創(chuàng)傷更小，對凝血要求不高，可減少全身麻醉用藥，可維持圍術(shù)期呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，有利于患者的術(shù)后快速康復(fù)。

1.胸椎旁神經(jīng)阻滯的原理

胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)是在椎旁間隙中注射局麻藥的技術(shù)，此間隙是靠近脊柱的楔形區(qū)域同時也是胸段脊神經(jīng)穿出椎間孔的位置，在此間隙注射局部麻醉藥，肋間神經(jīng)及背側(cè)支被阻滯，對胸壁及脊柱旁銳痛效果佳。脊神經(jīng)根穿出椎間孔后在椎旁間隙內(nèi)走行于胸椎的前下方，該操作技術(shù)可造成同側(cè)軀體和交感神經(jīng)被阻滯，所產(chǎn)生的麻醉和鎮(zhèn)痛效果類似于單側(cè)硬膜外阻滯，但不良反應(yīng)少[1-2]。

2.經(jīng)超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯方法

與傳統(tǒng)的盲穿相比，超聲引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯具有許多優(yōu)勢：比解剖結(jié)構(gòu)清晰、導(dǎo)管及局麻藥擴散的可視化、局麻藥起效快、作用時間長等，能明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。依據(jù)超聲探頭及脊中線的關(guān)系，可以分為橫向平面內(nèi)和縱向平面內(nèi)兩種超聲引導(dǎo)技術(shù)。前者是在預(yù)穿刺間隙水平將超聲探頭垂直放置在脊中線旁，然后子探頭外側(cè)1～2cm處平行于超聲平面向里向內(nèi)進針，保持針尖、針體在視野范圍，并調(diào)整進針方向，待針尖進入椎旁間隙用力回抽沒有血及空氣再注入局麻藥。后者是在預(yù)穿刺間隙水平將超聲探頭平行放置于脊中線旁2.5cm處，見到橫突及壁層胸膜后，將穿刺針在探頭下1cm處進針，保持針體在視野范圍內(nèi)，調(diào)整進針方向，注意避開橫突、壁層胸膜，在椎旁間隙后注入局麻藥。當(dāng)然胸椎旁神經(jīng)阻滯也有不足之處：①操作起來有難度，有誤入蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外腔的風(fēng)險；②可能會阻滯頸部高位交感神經(jīng)，引起 Horner 綜合征[4]。

3.胸椎旁神經(jīng)阻滯常用藥物

胸椎旁神經(jīng)阻滯常用的局麻藥是羅哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因，單次胸椎旁神經(jīng)阻滯時鎮(zhèn)痛時間可長達18h[5]。但應(yīng)注意會出現(xiàn)局麻藥向頭尾側(cè)擴散不均勻的問題。有研究顯示[6]，局麻藥中加入小劑量的阿片類藥或α2受體激動藥鎮(zhèn)痛作用時間可明顯延長。

4.在胸科手術(shù)及其他領(lǐng)域中的應(yīng)用

目前在胸科手術(shù)中，超聲引導(dǎo)下的胸椎旁阻滯得到了廣泛的應(yīng)用，整個穿刺過程都在可視化下，能將局麻藥物精確注射到預(yù)定位置，降低了進針過深引起的胸膜損傷發(fā)生率，從而達到較好的麻醉效果[7]。國外許多研究表明[8]，胸椎旁神經(jīng)阻滯能有效抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，并阻斷手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛所致的傷害性刺激，而且可明顯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用量，聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛用于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛可以降低患者的疼痛視覺模擬評分。胸椎旁神經(jīng)阻滯不僅被用于胸部手術(shù)的麻醉，還被廣泛用于乳腺外科手術(shù)，肋骨骨折以及上腹部手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理、良惡性神經(jīng)痛等。

5.展望

胸科手術(shù)為復(fù)雜外科手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后強烈的疼痛反應(yīng)，會引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)．因此有效鎮(zhèn)痛的關(guān)健在于針對不同的情況，選擇正確的方法和藥物并正確使用，在鎮(zhèn)痛效果、器官恢復(fù)和最小副作用之間取得最佳平衡。椎旁神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，促進患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣。