王海東教授分期論治強直性脊柱炎

封歌俊，達徳麗，蔡夢云

(1.甘肅中醫藥大學2017級碩士研究生，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫藥大學2016級碩士研究生，甘肅 蘭州 730000；3.武威職業學院附屬中醫院，甘肅 武威 733000)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種主要侵犯人體腰骶、脊柱、椎旁組織及外周關節，尚可累及肺、眼等臟器的自身免疫性疾病。該病的西醫學發病機制尚不明確，與遺傳、感染、免疫、環境等相關；病理特點主要為肌肉附著點的炎癥，病變可由下向上逐漸發展，晚期可致脊柱強直、關節畸形，嚴重影響患者功能活動，導致患者生活質量下降。西醫學對該病的治療主要是非甾體抗炎藥、慢作用免疫抑制劑、腎上腺皮質激素等，但因為副作用大、遠期療效不確定，大部分病人不能耐受或不能堅持服藥，療效欠佳。中醫藥以其獨特的治療方式——內治、外治、內外合治及針灸療法，全方位、多靶點綜合治療，副作用小，療效穩定，對該病治療頗具優勢。AS屬祖國醫學“痹病”范疇。古代醫籍中有“骨痹”“脊強”“腰痛”“腎痹”等稱謂，均形象地描述了該病不同階段的病變特點。王海東教授，甘肅省名中醫，一級主任醫師，潛心從醫三十載，熟讀經典，臨床以中醫理論為基礎，充分結合現代科學理論、方法和手段，運用中西醫結合療法治療風濕免疫性疾病，有一定心得，對強直性脊柱炎的診斷、辨證論治及遣方用藥有獨特的見解。

1 基于歷代醫家認識基礎上的王海東教授對AS的認識

1.1 肝腎精虧、督腎虛寒是AS發病之本

AS發病部位主要在腰骶、脊柱及椎旁組織，這就決定了督腎在該病發病中的重要地位。腎為先天之本，水火之宅，藏真陰而寓元陽，主骨生髓，腎精充盛則骨有所養，筋骨堅韌有力；肝藏血，主筋而利關節，為罷極之本。肝腎同源，肝腎精血充盛則筋有所養，筋骨關節運動靈活自如。AS 侵犯部位是脊柱正中，是督脈循行之處。督脈挾脊貫腰骶，為陽脈之海，總督一身陽氣。督脈陽氣依腎之陽氣充養，督腎陽氣充盛，則邪不可干；督腎虛寒則腰脊空虛，邪氣乘虛而入，侵犯督腎則發為“脊強”。《素問·痹論篇》所言“腎痹者，……，脊以代頭”，《素問·骨空論篇》所言“督脈為病，脊強反折，腰痛不可以轉搖”，均形象地描述了本病腰骶疼痛，脊柱僵硬、活動受限的臨床特點。王海東教授認為：AS病變主要為筋、骨病變。腎藏精而主骨，肝藏血而主筋，肝腎同源，精血互生。督脈循行脊柱正中，為該病侵犯部位。肝腎精血虧虛、督腎虛寒，腰骶、脊背失其所養是AS發病之本。

1.2 風、寒、濕、熱等邪氣侵犯是AS發病之標

《黃帝內經》云：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”又云：“陽氣者，……寒氣從之，乃生大僂。”此明確提出AS的發病機制為陽氣不足、邪氣侵犯，為后世醫家治療本病提供了依據。風、寒、濕三種邪氣中，風性善行數變，以疼痛游走不定為特點，曰行痹；寒性收引，故疼痛劇烈、遇寒加重為特點，曰痛痹；濕性黏滯，疼痛重著、纏綿難愈，曰著痹。王為蘭[1]認為腎虛督寒，既可內生寒、熱、瘀等邪氣，又可因外感六淫邪氣侵犯而誘發，終致腰骶、脊柱氣血瘀滯，腰背經脈失其所養而發為本病。王建明[2]認為，腎虛督寒是AS發病之本。督腎陽氣不足，風、寒、濕等邪氣侵犯，腰背筋脈攣急，失其所養而致病。《素問·痹論篇》云:“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也。”王海東教授認為AS 發病是正氣不足外邪侵犯的結果。肝腎虧虛、督腎虛寒，風、寒、濕、熱等邪氣趁虛而入，郁滯腰骶、脊背經脈，腰背經脈氣血運行不暢，化生瘀血，瘀血留滯經絡、關節，進一步影響氣血津液運行，如此往復而發病。

1.3 瘀血阻滯貫穿AS 發病始終

腎之元陽為人體陽氣之根本，血液在脈管正常運行依靠人體陽氣的溫煦、推動作用。腎之陽氣不足，則溫煦、推動失司，血運不暢，最終導致瘀血形成。AS侵犯人體骶髂關節、脊柱，常表現為肌肉附著點的炎性疼痛，痛處固定，夜間加重。王海東教授認為這些特征揭示了瘀血在AS發病過程中的重要性。痹者，閉也，血脈閉塞不通也。先天稟賦不足，肝腎津虧、督腎虛寒，六淫邪氣趁虛侵犯，痹阻腰骶筋脈，津血運行不暢，影響筋骨榮養，致腰骶部疼痛，發為“脊強”。 宋俊垚[3]認為腎精虧虛、督脈瘀滯是AS基本病機，血瘀在其發病中居重要地位。劉宏瀟等[4]認為腎精虧虛、督脈虛寒為AS發病之本，濕熱痹阻經絡為發病之標，瘀血存在于疾病始終。朱良春[5]則認為該病主要由督腎陽虛、寒濕痹阻經絡，或肝腎陰虧、濕熱瘀滯，經絡氣血運行不暢而致。王海東教授基于歷代醫家對該病的認識，認為該病是內因(腎虛、督虧)、外因(寒、濕、熱)共同作用的結果，而兩者又可致瘀血的產生，成為該病重要的致病因素，而瘀血又是本病的病理產物，貫穿本病始終。

2 AS的治療原則

王海東教授認為AS屬本虛標實之證，肝腎精虧，督腎虛寒為本，風、寒、濕、熱侵犯為標，痰瘀是病理產物。治病必求于本，故提出扶正祛邪為治療AS的基本法則。尤在涇《靜香樓醫案》 云:“脊背為督脈所過之處，風冷乘之脈不得通，則惡寒而痛，法宜通陽”，明確指出溫陽通督為該病基本治法。王海東教授認為扶正與祛邪相輔相成，正氣旺盛則邪氣自退，痰瘀自化。以督脈而言，溫腎強督、填精益髓，可使督脈充盈，乃扶正之法，而腎充督強又可驅邪于外，此充而通之也；而祛邪通絡之法，又可助督脈陽氣之恢復。一為扶正，一為祛邪，二者相輔相成，扶正與祛邪孰輕孰重，需根據臨床證候，辨證治療，把握扶正與祛邪的力度，以求邪去正復。

2.1 活動期AS的治療

AS活動期，病邪侵犯機體，正氣抗邪于外，病情變化迅速，患者臨床癥狀明顯，以腰骶部疼痛劇烈、夜間加重，晨起腰背僵硬，出汗、多夢為主要臨床表現，有些患者伴有外周關節的腫脹疼痛。此期患者如失治誤治，疾病發展快速，可致脊柱及受累關節嚴重畸形，甚至導致患者殘疾，嚴重影響其生活質量。“緩則治其本，急則治其標。”故此期治法當以祛邪為要。王海東教授認為活動期分型不外寒濕痹阻、濕熱痹阻兩型。外感邪氣有入里化熱、化寒的不同，故治療因分清寒熱，依病情變化辨證論治。

2.1.1 寒濕痹阻型

患者表現為腰背重著冷痛，骨節酸痛，伴晨起僵硬，旋轉屈伸不利，遇寒加重，得溫痛減，小便清長，口不渴，舌淡苔薄膩，脈滑緊或沉遲。治療當以溫腎散寒、除濕止痛兼以活血通絡。王建明等[6]用自制補腎壯督祛寒湯，治療本病寒濕痹阻型療效顯著。田慶[7]用烏頭湯治療30例本病寒濕痹阻型，有效率為86.67% 。焦樹德[8]認為脊痹為病，源于腎督，腎督陽虛，無力抗邪，風寒濕邪外客機體為病，當以溫腎助陽、散寒除濕為主。溫腎以附子、干姜之輩；助陽以四逆烏頭之屬。“凡痹之類，逢寒則急，逢熱則縱”，治熱以寒，治寒以熱，此正治之法。王海東教授提出溫陽散寒、除濕通絡理應貫穿寒濕痹阻型AS始終，但在溫陽散寒除濕治標的同時，勿忽視肝腎虧虛之本，且勿過用辛溫燥烈之品傷肝腎之陰，這也驗證了驅邪不傷正的道理。

2.1.2 濕熱痹阻型

患者表現為腰骶疼痛劇烈、晨起僵硬、屈伸不利、夜間尤甚，活動后減輕，甚者不能活動，伴關節周圍灼熱腫痛，身重發熱，口干納呆，小便黃赤，大便粘膩，舌紅苔黃膩或黃燥，脈滑數。正如《類證治裁》所言:“初因風寒濕，郁痹陰分，久則化熱攻痛”。王海東教授提出此證型當以清熱利濕為法，兼以補腎活血兼顧其本。王磊[9]認為，對濕熱痹阻證AS而言，多以邪熱為主，正氣尚能抗邪于外，治當清熱解毒利濕為主，臨床用清熱解毒利濕方加減。徐子琦等[10]認為AS活動期病情復雜，濕熱瘀阻表現雖較突出，但濕熱內郁往往兼有腎虛、血瘀、痰濁等瘀阻，故治療選取清熱利濕為法，并根據不同兼證選擇補腎、活血、化痰之品相配伍。王海東教授同時重視濕熱型AS治療重在權衡清熱祛濕與滋補肝腎的關系，祛濕勿過用辛燥之品傷陰助熱，可多用淡滲清利之品，如薏米、茯苓、澤瀉等，此取祛濕不利小便，非其治也之意；清熱勿過用大苦、大寒之品，恐傷陽助濕，可用忍冬藤、知母、膽南星等；滋陰補腎則應適度適量以妨滋膩助濕。

2.2 穩定期AS的治療

AS穩定期患者病情相對穩定，對本期治療應分為早期和中晚期治療。早期患者僅表現為腰背部輕微不適，晨起僵硬，有些患者早期甚至無臨床癥狀，僅有CT顯示下骶髂關節面輕度異常；中晚期患者主要表現為脊柱關節畸形，功能活動受限，X線片示脊柱關節成竹節樣改變。故提倡早期以滋補肝腎、強督固本立法，兼以活血化瘀，防止疾病活動；中晚期以活血化痰、舒經通絡為要，兼顧其本，以求最大限度改善患者功能活動。

2.2.1 穩定期AS的早期治療

本期患者臨床表現不甚明顯，主要為輕微下腰痛，晨起腰背僵硬，活動后消失等，但基于本病本虛標實特點，治療以滋補肝腎、溫腎強督固其本，適度加入活血化瘀之品，穩定患者病情。周彩云[11]認為肝腎虧虛為AS基本病機。肝腎虧虛、筋脈失養為發病之本，風寒濕等外邪侵襲為其標，并重視瘀血的治療。治療以補益肝腎、柔肝舒筋為主，兼活血化瘀通絡。王海東教授認為“治病必求于本”，肝腎虧虛、督腎陽氣不足是AS發病基礎，故滋補肝腎、溫陽通督為AS穩定期治療基本法則，可適度加入活血化瘀之品，以防邪氣入侵，誘發疾病活動。黃雪琪等[12]認為，腎虛督寒為AS基本病機，治療以溫陽通督為原則。

2.2.2 穩定期AS的中晚期治療

本期患者大多病程較長，臨床表現主要為脊柱僵硬，關節畸形，脊柱及周圍關節活動受限，嚴重影響患者生活質量。清代醫家王清任言：“久病入絡為瘀。”《類證治裁》提出：“久痹，必有濕痰、敗血，瘀滯經絡。”故治療以活血化痰、舒經通絡為要，以求最大限度改善患者功能活動。周彩云[10]認為，AS后期多痰、多瘀，且久病入絡，絡脈瘀滯日久，非草木之品可通達，治療除用常規活血化瘀藥物外，尚加用蟲類藥如蜈蚣、全蝎等以祛風通絡逐瘀。王海東教授[13]治療AS中晚期，除用活血化痰、舒經通絡中藥治療外，提出了以解剖學為基礎、經筋理論為指導，運用小針刀的“解結”的治療思路。此法可改善中晚期AS患者的功能活動、預防駝背畸形、改善生活質量。

3 小 結

強直性脊柱炎在我國發病率為0.3%，為臨床常見病、多發病，病情較為復雜。中醫學對該病的治療主要包括針灸、推拿、督灸、穴位埋線、中藥外敷、中藥口服、小針刀治療等，在減輕臨床癥狀、延緩疾病發展及改善預后等方面都頗具優勢。目前醫學界對強直性脊柱炎的研究頗多，但尚未發現明確的病因和有效的治療方法。王海東教授注重經典的運用，結合西醫學的相關研究，有所發揮，臨證治療強直性脊柱炎療效確切。在運用藥物治療AS的同時，建議患者注重調暢情志，并堅持戶外活動以強筋健骨，避免病情的復發，達到綜合治療，提高臨床療效的目的。