外科手術聯合抗結核藥物治療31例短節段脊柱結核合并結核性膿胸患者的效果觀察

王銘

（濮陽市第五人民醫院外科，河南 濮陽 457000）

目前，臨床治療短節段脊柱結核合并結核性膿胸仍主張綜合治療原則，以保證治療效果，改善患者預后[1]。抗結核藥物是治療結核病的根本，應貫穿于整個治療過程，以穩定患者病情，防止進一步惡化。外科手術作為結核病輔助治療手段，目的在于盡可能清除病灶，糾正脊柱畸形，維持脊柱穩定性[2]。本研究選取我院收治的31例短節段脊柱結核合并結核性膿胸患者，進一步探討外科手術與抗結核藥物聯合治療的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月—2017年8月我院收治的31例短節段脊柱結核合并結核性膿胸患者，其中男17例，女14例，年齡22～61歲，平均年齡（47.14±9.27）歲；脊柱結核合并右側膿胸16例，左側膿胸11例，雙側膿胸4例。入組標準：①脊柱病變椎體在T4～L1椎體之間，病變節段≤2個；②存在包裹的結核性膿胸，需行病灶清除術；③未合并心腦血管疾病，肝、腎等無器質性病變；④無手術禁忌證；⑤排除妊娠期或哺乳期婦女；⑥無認知障礙，自愿簽署研究知情同意書。研究符合世界醫學會《赫爾辛基宣言》相關要求，經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 抗結核治療

吡嗪酰胺（山西丕康藥業有限公司，國藥準字：H14023973），口服0.5 g，qd；乙胺丁醇（安徽九華華源藥業有限公司，國藥準字：H34022388），口服0.75 g，qd；異煙肼（吉林省華威藥業有限公司，國藥準字：H22022634），靜脈滴注0.4 g，與250 mL 0.9%氯化鈉注射液混合稀釋后使用，qd；利福平（沈陽雙鼎制藥有限公司，國藥準字：H20050725），靜脈滴注0.6 g，與500 mL生理鹽水混合稀釋后使用；左氧氟沙星（蘭西哈三聯制藥有限公司，國藥準字：H20055975），靜脈滴注100 mL（含左氧氟沙星0.2 g），qd。同時加用保肝藥物，甘草酸二氨（四川升和藥業股份有限公司，國藥準字：H20123164），口服150 mg，tid；注射用還原型谷胱甘肽（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字：H20030427），靜脈滴注120 mg/d。治療期間絕對禁煙禁酒，臥床休息，2～4周后檢查，顯示紅細胞沉降率平穩后安排手術。

1.2.2 手法方法

氣管插管全麻，合并雙側膿胸者，經胸膜增厚多、病灶范圍大一側入胸，合并單側膿胸者經患側入胸，行胸膜纖維板剝脫、膿胸病灶清除術，后行脊柱結核病灶清除、植骨融合內固定術。作后外側切口，將部分肋骨截斷以備植骨用，壁層胸膜剝離并予以切除，將膿液、壞死組織及肉芽清除，分離臟壁層胸膜，使椎前筋膜暴露，進入椎體周圍膿腔，吸凈膿液，一同刮除肉芽、壞死椎間盤與骨組織。修整上下椎體骨質，獲得滿意植骨床，使用0.4 g阿米卡星與0.2 g異煙肼混合液進行沖洗。病椎上下椎體以椎體撐開器撐開，后凸畸形予以矯正，恢復椎體高度，對椎體缺損高度進行測量后以自體肋骨予以填充，骨量不足時可采用同種異體骨或自體髂骨，以前路鈦合金內固定。術中取標本做結核分歧桿菌培養，術畢常規放置引流管進行胸腔閉式引流，有漏氣者加放1根引流管，術后給予抗感染治療。

1.3 治愈評價標準

結核中毒癥狀、根性及局部疼痛消失，未見膿腫，實驗室指標檢查趨于正常；影像學檢查未見胸膜增厚或胸腔積液，肺葉復張良好，且內固定裝置滿意，椎體病灶植骨融合或趨于骨性融合；患者基本恢復至發病前生活自理能力[3]。

2 結果

2.1 手術情況

手術時間為184～311 min，平均手術時間（245.54±21.33）min，出血量為379～876 mL，平均出血量（561.22±32.78）mL；術后出現術側胸腔積液4例，經干預后吸收，2例神經損傷，服用相關藥物后術側上腹部麻木等神經損傷癥狀基本消失，31例患者術后2周內切口甲級愈合率為96.77%（30/31），僅1例出現切口延遲愈合。

2.2 術后隨訪

術后隨訪6個月，復查CT或X線胸片，顯示31例患者均獲得治愈，無不良事件發生，伴后凸畸形者Cobb角得到顯著改善。

3 討論

脊柱結核是臨床常見的一種肺外結核疾病，數據顯示，該病占全部結核病的3%～5%，占關節與骨結核的50%～60%，且多數患者伴有椎旁膿腫，常與結核性膿胸合并存在[4-5]。結核性膿胸因粘連與包裹，對肺組織造成一定壓迫并限制其活動，甚至可導致患側胸廓畸形而誘發限制性呼吸功能障礙，進而影響患者身心健康，降低生存質量[6]。

抗結核藥物是目前治療結核病的最基本手段，主要以抗結核菌為目的，以有效緩解病情，阻止疾病進展[7]。但抗結核藥物需長期規律用藥，且不能隨意改變藥物品種及劑量，加之結核病易復發，治療不足療程亦有可能使細菌再度繁殖與遷延，使治療失敗[8-9]。因此，單純內科保守治療短節段脊柱結核合并結核性膿胸，一般難以治愈。外科手術輔助治療短節段脊柱結核合并結核性膿胸的臨床作用逐漸引起關注，以結核病灶清除術、脊柱植骨融合內固定術為最經典術式[10]。術中需先行切除增厚胸膜，解除粘連，使病變椎體暴露，徹底清除結核性壞死組織、肉芽等，促使肺擴張及肺功能恢復。同時消除脊柱結核病灶，解除肉芽、干酪組織等對脊髓的壓迫，并通過矯形、植骨內固定促使已被破壞的脊柱實現重建，以恢復脊髓功能及脊柱穩定性，有利于患者早期康復。本研究采用外科手術聯合抗結核藥物治療短節段脊柱結核合并結核性膿胸，結果顯示，所有病例均獲得治愈，且相關并發癥少，未對術后康復產生明顯影響，提示聯合方案治療效果顯著，有望成為治療此類患者的可行綜合方案。

綜上，外科手術聯合抗結核藥物治療短節段脊柱結核合并結核性膿胸的臨床療效顯著，可有效促進疾病治愈，且安全性較好。