養血強筋法治療膝骨關節炎的理論探討※

●李孟飛 田松云 鄭永智

膝骨關節炎屬于祖國醫學“痹癥”“骨痹”的范疇，是一種以膝關節軟骨退行性變為核心，并侵犯滑膜、關節囊、韌帶等的全方位慢性、進展性骨關節疾病，中老年人是其主要發病人群。膝痹病的中醫病因病機復雜多樣。但追根溯源，其在內歸于肝、脾、腎虧虛，陰陽失調，氣血不足，筋骨失養；在外責之于風、寒、濕等外邪侵襲機體，由外向內傳變而發病，屬本虛標實之癥[1-2]。在其發病的諸多病因病機中，下肢力學因素的影響得到了廣泛認同[3]。即膝關節周圍肌肉、韌帶、肌腱等軟組織病變引起局部和整體內外動靜力平衡系統失穩，出現筋不束骨而繼發膝關節軟骨的退行性變[4]。而中醫養血強筋法在膝骨關節炎治療中取得了良好療效，因此本文就養血強筋法在膝骨關節炎治療中的理論基礎進行探討，以更好地發揮中醫防治膝骨關節炎的獨特優勢。

1 “筋”在膝骨關節炎發病中的影響

1.1 “筋”的功能與作用筋是一個解剖結構名詞。《易經》記載：“筋乃人身之經絡，骨節之外，肌肉之內……通行血脈而為精神之外輔。”《說文》云：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨”。這些記載說明了筋在人體中的廣泛分布。現代醫學研究證實：筋的內容涉及肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、滑膜、關節囊和神經等組織[5]。《雜病源流犀燭》言：“筋也者,所以束節絡骨絆肉繃皮，為一身之關紐，利全體之運動者也。”《素問》指出:“宗筋主束骨而利機關也。”王冰注曰：“夫人之運動者，皆筋力之所為也。”說明筋不僅聯絡與約束骨節，還可主持協調全身運動。《靈樞》曰：“人始生，先成精……筋為剛，肉為墻”，則指出了筋具有剛強的生理特性，能在一定程度上抵抗外邪，起到屏障作用。

1.2 “筋”的病變是膝骨關節炎致病因素之一現代醫學研究表明，膝骨關節炎所累及的軟骨、軟骨下骨、骨骼肌、肌腱、韌帶等組織基本屬于中醫“筋”的范疇。由于筋附骨，骨連筋，經筋在外，骨在內，當內外致病因素作用到膝關節筋骨系統時，經筋必先受損。肌腱、韌帶等失去氣血濡潤而變得松弛。日久關節穩定性變差，然后逐漸侵犯到軟骨及骨，則“筋束骨而利機關”的作用被大大削弱。同時經筋及軟骨吸收能量、拮抗重力等作用亦減弱，加重筋無力束骨而致膝關節自身的內外應力傳導失衡，出現“筋骨動靜力失衡”的病理狀態。經筋損傷甚至成為“筋骨失衡”的首發因素和主要因素[6]。若不及時糾正，出現“筋傷不為骨所用”，關節核心肌群及韌帶的承重能力下降，失去筋及軟骨緩沖的股骨與脛骨就會相互磨損，造成膝關節內部應力分布極不均勻。尤其是造成膝關節應力吸收、本體感覺及關節穩定等功能下降，會進一步導致下肢負重力線偏離正常位置，引起膝關節內外翻畸形及關節軟骨基質結構的破壞，加速膝關節老化，最終導致膝骨關節炎的發生[7-10]。

2 從養血強筋角度論治膝骨關節炎

從歷代對中醫肝的具體功能的考究來看，主要表現在肝主藏血與調血，主疏泄，調節臟腑氣血津液以及順應天地四時變化與情志活動的調節作用，從而維持機體氣機升降有序、臟腑陰陽動態平衡、氣血津液暢達周身，保持機體良好的健康狀態[11-12]。《內經》亦云：“肝主筋”“腎主骨”“宗筋主束骨而利機關也”。這在一定程度上意味著肝是人體力量的源泉。肝血充足則筋力強勁；肝氣肝血虛衰，全身筋性組織等得不到充分滋養而失去筋之動力與柔順，則筋脈拘急攣縮，關節屈伸不利，甚至筋痿肉弛而出現各種筋骨病變以致運動功能減低[13-14]。如《素問·上古天真論》所言：“丈夫……七八肝氣衰，筋不能動。”王冰注：“肝氣養筋，肝衰筋不能動”。經筋附骨束骨以司運動，肝血充盈以潤經筋。一方面，從機體關節運動上來說，肝的病變可導致筋脈損傷。施杞教授在治療膝骨關節炎等慢性筋骨病時，既重視脾腎的先后天作用，也強調肝主筋藏血，從養血柔肝出發，運用膏方防治膝骨關節炎，效果顯著[15]。另一方面，筋肉外傷日久亦可內傷于肝。《醫宗金鑒》指出：“凡跌打損傷……則不分何經，皆以肝為主。”《素問》言：“筋痹不已,復感于邪，內舍于肝”，“夫膝者筋之府，屈伸不能……筋將憊矣”。因肝與筋相合，長期筋的病變，可由外向內，影響到肝。同樣，膝為筋之府，因各種病變引起膝關節疼痛、僵硬、活動受限等，都伴有關節周圍肌肉、肌腱、韌帶的損傷或退變，這也間接說明了肝氣、肝血的衰少[16-17]。

同時，筋與骨在膝關節功能正常發揮中有著舉足輕重的地位。筋骨強盛與否，不僅與人體的生命活動息息相關，也是人體生命活動外在表現的重要標志[18]。十二經筋中的足三陽、三陰六條經筋皆循行、結聚于膝，正如《素問》所言：“膝者，筋之府。”《類經》亦云：“筋有剛柔，剛者所以束骨，柔者所以相維。”現代解剖學也證明，膝關節周圍集合了大量的肌肉和韌帶的起止點和運動受力點。當膝關節運動時，力通過筋作用于骨，進而作用于關節，從而維持關節協調靈活的運動模式[19]。在這種模式下，骨靠筋的伸展和收縮實現位移運動功能，筋靠骨的支撐和承載協助身體完成各種運動[20-21]。因此，筋與骨之間的協同作用就顯得十分重要。平樂正骨平衡理論認為[22-23]：筋與骨是相互依存的。筋附著于骨，起到聯關節、通氣血、支配運動的功能；而骨在外支持形體，在內保護臟腑。筋骨協調是保持關節動態平衡的基礎，二者密不可分，互存互用。在此狀態下，肌肉、肌腱、筋膜等能夠強有力地約束膝關節在正常活動范圍之內，維護關節的穩定性，進而保護關節軟骨、半月板等組織，以利全身的運動。同時膝關節負重及肌力狀態與關節軟骨退化的關系研究也表明：對膝關節施以一定負荷后，關節軟骨基質金屬蛋白酶升高。因此肌肉及肌力功能狀態在一定程度上是影響關節退變的重要因素[24]。

故在一定程度上，筋是治療膝痹病的新靶點[25]。治療膝骨關節炎時應注重柔肝養血、滋陰強筋，增強下肢肌肉、肌腱等力量，恢復“宗筋束骨利機關”的作用。對膝骨關節炎患者下肢屈伸肌群（主要為腘繩肌和股四頭肌）研究發現：下肢肌力減弱會導致膝關節穩定性下降及運動功能障礙，加重關節疼痛、僵硬、活動受限等癥狀；明顯降低SF-36 及骨關節炎WOMAC 評分[26]。因此在制定康復治療方案時，基于從筋治骨理論，應加強對下肢肌肉的肌力訓練來整體改善肌肉舒縮功能，進而提高膝關節的穩定性及力學平衡，延緩關節退變，改善患者的日常生活水平[27-29]。現代藥理學研究也證明[30-31]：鹿筋、骨碎補、川牛膝、雞血藤等組成的壯筋活血方能夠提高細胞自噬活性；柔肝活血藥物還能有效降低膝骨關節炎患者體內血清TNF-α 和IL-1β等炎癥因子的水平，減輕滑膜炎癥，促進軟骨細胞DNA 及膠原的合成，延緩軟骨細胞的衰老與凋亡，改善病情。王鴻洲[32]等運用養血柔肝湯治療75例膝骨關節炎患者，結果表明該方案可有效降低患者關節液及血清中炎癥因子，提高膝關節Lysholm 評分，促進受損軟骨細胞的修復。

3 小結

綜上，筋骨失養，筋無力約束骨節而致的筋骨力學失衡是膝骨關節炎的重要致病因素之一。故本研究治療膝骨關節炎，運用養血強筋法，重在從肝、從筋論治，做到養血強筋以束骨，濡潤關節以止痛，下肢肌肉力量得以增強，骨髓得以充養。不僅增加膝關節穩定性，還改善了膝周血供，使關節得到足夠地營養物質[33-34]，修復局部血管異常結構及關節軟骨。從“筋三臟”“骨三臟”辨證模式出發，筋病不一定傷及骨，而骨病必累及于筋。故輔以補腎健脾、溫陽益氣之法[35]，則氣血化生充足。既內外兼治，又顧護脾胃，深入擴展了筋與骨相關性的治療范圍。做到“筋骨并重，以筋為先”，為臨床上防治膝骨關節炎提供新的思路與方法。