根本原因分析法在降低胃管所致壓力性損傷發生率中的效果觀察

翁少文 王李壇 趙居云

（海南省人民醫院 海南 海口 570311）

留置胃管是臨床常見的一種護理操作，護理人員對胃管的固定方法進行了較多探索，但仍存在胃管固定不牢或固定方法復雜等不足[1]。臨床上常用的固定方法更多的側重于如何確保胃管的牢固性，但在一味追求牢固性的同時，卻忽略了胃管對鼻粘膜的損害，臨床工作中常出現胃管與鼻粘膜貼合過緊的情況，從而導致壓力性損傷的發生[2]。此類事件屬胃管固定不佳而引發的護理不良事件，需引起廣大醫護工作者的重視。

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是指采取系統化程序找出某一事件或事故發生的原因，并執行改善行動，以避免類似事件或事故的再次發生[3]。

我院胃腸外科2018年4月采用RCA對胃管所致壓力性損傷事件進行根本原因分析，科學制定改進措施，并進行臨床實施應用，降低了胃管所致壓力性損傷的發生率，取得良好效果，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

342例患者，男207例，女135例，年齡18～82歲，平均45歲。患者均為普外科疾病，如腸梗阻、胃癌、腸癌等。胃管固定時間為的3～29d，平均9d。改良前153例發生鼻部壓瘡3起，改良后189例無鼻壓瘡發生。

1.2 方法與步驟

1.2.1 建立項目質量改進小組 科室成立RCA小組，由 5人組成。挑選具有一定RCA理論知識和經驗，并掌握壓力性損傷相關知識且具有一定組織能力和解決問題能力的業務骨干擔任組員，護士長擔任組長[4]。

1.2.2 事件還原與資料收集 由當事人進行事件還原，收集并記錄相關資料[5]，包括患者的診斷、體質指數，胃管留置的時間、固定貼更換的時間間隔、固定材料及方法，交接班時對胃管的關注項目，護士對于留置胃管者的宣教落實情況等。對于相關當事人通過事件回溯的方式進行資料的收集和整合。結果表明：護士均知曉胃管的重要性，且明確胃管所致壓力性損傷的危害，但在各環節執行方面仍存在漏洞，有待分析整改。

1.2.3 找出導致胃管所致壓力性損傷的各種近端原因并改進

1.2.3.1 根據收集的資料 用“魚骨圖”找出近端原因：胃管固定貼更換的時間間隔不夠明確、患者不知曉壓力性損傷的存在及臨床表現、質量控制小組督導力度薄弱、護士對于胃管所致壓力性損傷重視度低等。

1.2.3.2 針對近端原因及時采取改進措施 （1）明確胃管固定貼更換的時間間隔，2～3天。（2）加大宣教的力度，對每一位留置胃管的患者，責任護士均需告知其壓力性損傷的相關知識，如其臨床表現鼻翼處疼痛等。（3）組織質量控制小組成員討論分析，明確每日的主質控人員，加大督導力度。（4）在科內進行相關不良事件的分享學習，進行警示教育，提升護士對于此類事件的重視度。

1.2.4 確認根本原因 小組成員針對近端原因反復詢問以下3個問題：（1）當此原因不存在時，問題是否還存在。（2）原因被矯正或排除后，此問題是否還會因相同因子而再次發生。（3）原因矯正或排除后是否還會導致類似事件發生。答案為“否”的則為根本原因，答案為“是”的則為近端原因[6]。最后篩選出2 個根本原因：交接班不夠嚴謹規范、胃管固定方法有待改良。

1.2.5 制定目標 根據醫院目標管理的要求，并結合科室實際情況，制定改進后的目標為胃管所致壓力性損傷的發生率＜0.5%。

1.2.6 針對根本原因，采取相應措施

（1）針對交接班不夠嚴謹的問題，明確責任人，將對留置胃管者的交接班注意事項進行概括總結：一看二壓三標四負壓（查看膠布有無浸濕、松脫或卷邊；輕壓膠布固定的鼻翼處，詢問患者有無痛感；有無標識，固定是否規范；負壓袋是否妥善固定。）

（2）胃管改良固定方法：①事件發生時所采用的固定方法（“人”字型）：材質：白色減壓膠布；裁剪及固定：裁剪膠布為長7cm，寬2.5cm，沿膠布長軸方向剪開4cm，固定時將剪開的兩端纏繞在胃管上即可，對纏繞方向無要求。②改良后固定方法（改良后“人”字型）：材質：3M絲綢膠布；裁剪及固定：裁剪膠布為長7cm，寬2.5cm，沿膠布長軸方向剪開4cm，但中間要有0.5cm留空，固定時膠布分叉處下端分別用手指對捏1cm，之后再將其分別向下纏繞在胃管上即可。

（3）將改良后的固定方法及交接班項目在臨床工作中進行推廣試用。

1.3 評價方法

比較應用RCA前后（2018年4月及2018年11月）胃管所致壓力性損傷的發生率。根據醫院層面敏感性指標中胃管的資料收集，并結合網絡不良事件上報系統中相關數據，胃管所致壓力性損傷發生例數/留置胃管總人數=發生率。

2.結果

2.1 應用RCA前后胃管所致壓力性損傷發生率的比較

改良前153例患者中發生鼻粘膜壓力性損傷3例，改良后189例患者均未發生鼻粘膜的壓力性損傷，改良后的發生率為0，達到目標值。

2.2 改良后固定方法的優點

2.2.1 材料方面的優點

2.2.1.1 簡單、方便 3M絲綢膠帶相對于白色減壓膠帶，具有透氣性好、粘性強、防水、纏繞后不留痕跡等優點。取材簡單，方提前便備臨好床使[7]用。，可以將一整卷3M絲綢膠布按照改良后剪裁要求

2.2.1.2 牢固 3M絲綢膠布能較長時間保持干燥，持久貼緊皮膚，固定較為牢靠。

2.2.1.3 美觀、舒適3M 絲綢膠布彈性較大，可以滿足胃管因吞咽或咳嗽等刺激引起滑動的要求，提高患者的舒適度。另外，該固定膠布為肉色，較為美觀[8]。

2.2.2 固定方法的優點

（1）貼合胃管的鼻黏膜處易于觀察，如若出現壓力性損傷便于早發現早處理。

（2）固定貼分叉處的下段均向下纏繞可避免胃管與鼻黏膜貼合過緊，降低壓力性損傷的發生率。

（3）胃管固定貼分叉處對捏1cm，這一操作細節可大大降低固定貼與胃管之間的張力，減少因胃管頻繁滑動（如洗胃、咳嗽等）所致的刺激。

3.討論

壓力是發生壓力性損傷最重要的外因[9]，鼻黏膜較薄，無脂肪組織，如長時間受胃管壓迫，極易造成壓力性損傷。使用3M絲綢膠布以改良后“人”字型進行固定可降低胃管對鼻黏膜所造成的壓迫。另外，按照“一看二壓三標四負壓”的要求進行床邊交接班，遵循胃管固定貼更換時間間隔的要求及時更換，同時，加大宣教及督導力度，多管齊下，可降低胃管所致壓力性損傷的發生率。

針對胃管所致壓力性損傷事件，我科采用RCA管理工具，利用魚骨圖，尋找近端原因及根本原因，找到問題的癥結，提出解決方法及措施，并在臨床工作中實地應用，本研究結果顯示，RCA在降低胃管所致壓力性損傷發生率的事件分析中發揮重要作用。RCA是一種回顧性的分析工具，是一個系統化的問題處理過程，采用RCA找出事件的根本原因，產生明確的“行動計劃”[10]，對臨床護理工作的質量持續改進有著重要意義，有待推廣應用。