高 羽，吳 越

（1．四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610000； 2．四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610000）

腹部手術(shù)后，腹腔內(nèi)液體滯留量多，容易發(fā)生消化道瘺和腹腔感染，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，病情進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致膿腔擴(kuò)大，感染加重，甚至危及生命。為引流腹腔內(nèi)殘存積血、積液、乳糜液、血性分泌物、胰液或腸道分泌液等，需常規(guī)放置腹腔引流管。引流管的作用為引流和支撐，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是保證患者順利康復(fù)的重要手段。腹腔引流液的顏色有淡血色、清亮淡黃色、灰褐色、乳白色、膿性，性質(zhì)有淡血性、血性、清亮腹水、渾濁滲液、胃腸內(nèi)容物、乳糜狀、膿性。引流液的變化對患者的病情變化有預(yù)示作用，引流液的異常與細(xì)菌感染、胰漏等密切關(guān)系。本研究中通過分析透明細(xì)胞癌化學(xué)治療（簡稱化療）后腹腔引流液發(fā)生變化的原因，及時(shí)調(diào)整生長抑素的使用，探討子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌患者在完成全子宮、雙附件、盆腔淋巴結(jié)與腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃術(shù)后，化療過程中藥物的合理使用及停藥方式。

1 臨床資料

患者，女，76歲，身高152 cm，體質(zhì)量46 kg。入院前8 d，在外院因“不規(guī)則陰道流血10＋月，加重1＋天，檢查提示宮體大小約6．1 cm×5．2 cm×5．6 cm，肌層回聲均勻，宮內(nèi)可見約6．4 cm×3．6 cm×4．4 cm的稍強(qiáng)不均勻回聲，子宮內(nèi)膜不均勻增厚，邊緣模糊，明顯強(qiáng)化；宮腔擴(kuò)大，宮腔內(nèi)密度不均，見液體密度及片絮狀稍高密度影，腫瘤標(biāo)志物AFP2 807．30，CA19 935．62”，行筋膜外全子宮＋雙側(cè)附件切除＋盆腔淋巴結(jié)清掃＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后，顯示子宮及雙附件惡性腫瘤，腫瘤最大徑約3 cm，浸潤深度≤子宮肌壁厚度的1／2，宮頸、卵巢未見浸潤，符合透明細(xì)胞癌伴少量漿液性癌成分，手術(shù)分期屬透明細(xì)胞癌Ⅰa期。術(shù)后放置腹腔引流管，給予胰島素、生長抑素等輔助治療，術(shù)后第4天，引流出淡黃色液體360 mL，術(shù)后第5天300 mL，術(shù)后第6天300 mL，術(shù)后第7天170 mL，術(shù)后第8天50 mL。本次因“透明細(xì)胞癌Ⅰa期”，要求化療入院。入院后，檢查右側(cè)下腹引流管在位，肝腎功能檢查無異常后，給予紫杉醇注射液（商品名福王，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058719，規(guī)格為每支16．7 mL∶100 mg）120 mg靜脈滴注，第1天加卡鉑170 mg靜脈滴注，化療期間予以地塞米松注射液、鹽酸苯海拉明注射液、鹽酸雷尼替丁注射液預(yù)防過敏反應(yīng)，鹽酸甲氧氯普胺注射液、地塞米松注射液、鹽酸格拉司瓊注射液止吐和護(hù)胃，參芪扶正注射液、生脈注射液扶正等化療輔助治療。化療后第1天發(fā)現(xiàn)腹腔引流液異常增多達(dá)1 050 mL，內(nèi)可見少量乳白色絮狀物。腹腔引流液具體變化：患者術(shù)后安置腹腔引流管，在化療前4 d引流出淡黃色液體360 mL，化療前3 d 300 mL，化療前2 d 170 mL，化療前1 d 50 mL，化療當(dāng)天300mL，化療后第1天腹腔血漿引流出1050mL淡黃色液體，內(nèi)可見少量乳白色絮狀物。既往糖尿病史20＋年，口服“降糖舒丸、固本修胰”降糖，自訴血糖控制可。

2 分析

2．1 感染

腹部腫瘤患者腹腔感染常見，多為腸道菌群混合感染所致，預(yù)后較差[1]。肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌常作為機(jī)會(huì)致病菌，是人類腸道和皮膚的正常菌群，對免疫功能正常的人不構(gòu)成威脅，但開腹手術(shù)和圍術(shù)期侵入性操作，導(dǎo)致內(nèi)源性和外源性感染機(jī)會(huì)驟然增高，可能導(dǎo)致引流液感染。腹部術(shù)后感染可能為手術(shù)本身引起，也可能是由于引流管的原因?qū)е隆Ｊ中g(shù)操作過程對創(chuàng)面及切口的恢復(fù)有影響，如果手術(shù)過程中術(shù)野被污染，或手術(shù)器械損傷到切口周圍的組織，使受損細(xì)胞在接下來的幾天時(shí)間里逐漸壞死，則患者傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)大大提升[2-3]。醫(yī)院交叉感染風(fēng)險(xiǎn)較高，患者住院時(shí)間越長，被感染的概率越大。除以上外源性因素外，腹壁切口并發(fā)癥是多種因素共同作用的結(jié)果，還有內(nèi)源性因素。患者自身的生理?xiàng)l件會(huì)影響傷口的愈合，年齡偏大也會(huì)影響到其傷口的愈合能力；與年輕人相比，高齡患者的抵抗力偏低，組織再生能力減弱，使得傷口無法很快自愈，以至于長期暴露而被感染；患者體內(nèi)各營養(yǎng)成分的含量、切口處脂肪組織的厚度也會(huì)影響傷口愈合。該患者為老年女性，脂肪含量不高，且手術(shù)操作過程順利，術(shù)前規(guī)范使用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌感染，故無明顯的切口及創(chuàng)面感染表現(xiàn)。

腹盆部手術(shù)后出現(xiàn)腹腔積液的主要原因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)面較大，滲出液較多，且引流液不暢，多繼發(fā)細(xì)菌感染[4]。引流管導(dǎo)致的并發(fā)癥有引流口感染，引流管壓迫小腸引起的腸梗阻，引流管引起腹腔內(nèi)感染，引流管口出血，引流管損傷空腔臟器等。長期放置引流管，細(xì)菌可能從腹腔引流管逆行易位，手術(shù)過程中殘留的細(xì)菌，手術(shù)區(qū)域細(xì)菌發(fā)生易位等都可能引起感染。該患者本次入院前8 d行全身麻醉下腹腔鏡下筋膜外全子宮＋雙側(cè)附件切除＋盆腔淋巴結(jié)清掃＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)面大，滲出液多，有腸道菌群引起混合感染的可能，但術(shù)后安置引流管至本次化療結(jié)束第1天，每日腹腔引流出淡黃色液體均在500 mL以下，從引流液的外觀性狀及引流液變化時(shí)間看，手術(shù)本身引起感染的可能性不大。本次化療結(jié)束后第2天引流液雖突然增多，但顏色、性狀并無明顯改變，且引流液暢通，由術(shù)后引流液不暢而繼發(fā)細(xì)菌感染的可能性不大。

2．2 疾病本身進(jìn)展

惡性腹腔積液是多種惡性腫瘤引起的液體在腹腔內(nèi)異常積聚，是腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移的突出臨床表現(xiàn)，常提示腫瘤晚期。惡性腹腔積液患者出現(xiàn)浮腫、發(fā)熱癥狀的可能性較低，出現(xiàn)移動(dòng)性濁音體征的可能性高，與良性腹腔積液患者存在顯著差異[5]。該患者本次入院前8 d手術(shù)，術(shù)后病檢顯示淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移，子宮及雙側(cè)附件惡性腫瘤，部分區(qū)呈分化好的腺樣結(jié)構(gòu)，部分區(qū)呈實(shí)性片狀分布，腫瘤最大徑約3 cm，浸潤深度≤子宮肌壁厚度的1／2，宮頸、卵巢未見浸潤，有透明細(xì)胞癌伴少量漿液性癌成分，手術(shù)分期屬透明細(xì)胞癌Ⅰa期。化療后第2天的腹腔引流液增多不是惡性腫瘤晚期導(dǎo)致的。

2．3 基礎(chǔ)疾病

外科手術(shù)刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，即以交感-腎上腺髓質(zhì)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能增強(qiáng)為主要的非特異質(zhì)反應(yīng)，機(jī)體易出現(xiàn)應(yīng)急性高血糖，臨床主要表現(xiàn)為病理性的高血糖、糖耐量下降、機(jī)體分解代謝的增加、負(fù)氮平衡、創(chuàng)口愈合不良及感染率升高。患者有20多年糖尿病史，口服“降糖舒丸、固本修胰”降糖治療，未進(jìn)行正規(guī)降血糖藥物治療與監(jiān)測，高血糖狀態(tài)可使免疫功能降低[6]，增加T細(xì)胞生成而損傷組織細(xì)胞，高血糖本身讓傷口難以愈合，易引起傷口感染，但患者并無感染癥狀，因此化療后第2天導(dǎo)致的腹腔引流液增多和血糖控制不佳可能性不大。

2．4 藥物因素

患者在化療當(dāng)天及化療前使用的藥物中，參芪扶正注射液、生脈注射液為中藥輔助藥物，前者為黨參和黃芪，后者主要成分為紅參、麥冬、五味子；甲氧氯普胺注射液是多巴胺受體阻斷藥，通過抑制中樞催吐化學(xué)感受區(qū)的多巴胺受體而提高延髓催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）的閾值，格拉司瓊注射液是高選擇性5-HT3受體拮抗劑，聯(lián)合用于化療藥物止吐；地塞米松注射液是糖皮質(zhì)激素，主要用于紫杉醇預(yù)處理，也有預(yù)防化療藥物所致嘔吐作用；紫杉醇與卡鉑為化療藥物；胰島素為降血糖藥物；注射用生長抑素為術(shù)后預(yù)防腸梗阻用藥。

化療前使用參芪扶正注射液、生脈注射液、甲氧氯普胺注射液、格拉司瓊注射液、地塞米松注射液和胰島素注射液并持續(xù)到化療后，化療前使用注射用生長抑素，化療當(dāng)天使用紫杉醇和卡鉑注射液并停止使用生長抑素，化療后第2天，患者腹腔引流液突然增多，性狀、顏色與之前相比無明顯改變。因此，化療前使用的藥物對腹腔引流液的影響無時(shí)間相關(guān)性，化療當(dāng)天使用的化療藥物紫杉醇注射液和卡鉑，其中紫杉醇注射液是短葉紅豆杉樹皮中分離而得到的二萜類生物堿，作用于微管蛋白，將細(xì)胞周期阻斷于G2／M期，導(dǎo)致有絲分裂異常或停止，使癌細(xì)胞無法繼續(xù)分裂而死亡。紫杉醇的主要不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)、休克、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、周圍神經(jīng)炎、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、心臟毒性、變態(tài)反應(yīng)、低血壓、厭食、脫發(fā)、肝功能指標(biāo)升高和水腫，惡心、嘔吐、腹瀉等，其毒性成劑量依賴性。目前，未發(fā)現(xiàn)紫杉醇導(dǎo)致引流液異常增多的報(bào)道及作用機(jī)制，雖不能排除腹腔引流液異常增多與化療藥物的使用有相關(guān)性，但未發(fā)現(xiàn)紫杉醇有此不良反應(yīng)，且從藥物作用機(jī)制上無法進(jìn)行解釋。

卡鉑屬細(xì)胞周期非特異性藥物，干擾DNA合成，而產(chǎn)生細(xì)胞毒作用。其不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為過敏反應(yīng)、骨髓抑制、消化系統(tǒng)癥狀（腹瀉、惡心、嘔吐等）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如頭暈、麻木）及其他癥狀（皮疹、肝功能異常、肌肉疼痛）等。目前，并未發(fā)現(xiàn)卡鉑導(dǎo)致引流液異常增多的報(bào)道及機(jī)制，雖不能排除腹腔引流液異常增多與化療藥物的使用有相關(guān)性，但未發(fā)現(xiàn)卡鉑有此不良反應(yīng)，且從藥物作用機(jī)制上無法進(jìn)行解釋。

生長抑素是環(huán)狀14氨基酸肽，對體內(nèi)生長激素起抑制作用，可控制腹腔組織中的血流量，臨床用于急性胰腺炎能降低血清炎性因子[7]，可防范并發(fā)癥，縮短腹痛癥狀消失時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間[8]。生長抑素通過旁分泌、內(nèi)分泌途徑間接抑制G細(xì)胞促胃泌素的釋放或直接作用于壁細(xì)胞而抑制壁細(xì)胞酸分泌，還通過生長抑素Ⅱ受體抑制組胺誘導(dǎo)的酸分泌[9]。作用于消化系統(tǒng)，減少腸內(nèi)消化液分泌，使腸壁水腫消退，使不完全性腸梗阻恢復(fù)暢通。另外，生長抑素還有類似抗腫瘤作用，應(yīng)用于婦科腫瘤。腹部手術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔污染、腹膜炎癥、腹腔粘連等，容易發(fā)生早期腸梗阻，一般發(fā)生在術(shù)后1～2周，生長激素可減少大約1／2的消化液分泌量，早期使用生長抑素能有效抑制胃腸、胰腺、膽汁的分泌，促進(jìn)腸管吸收，從而起到預(yù)防腸腔內(nèi)氣體滯留，減輕腸管擴(kuò)張、炎癥、壞死等作用，促進(jìn)術(shù)后的腸管再通，起到預(yù)防術(shù)后早期腸梗阻的效果。生長抑素的不良反應(yīng)主要有口唇麻木、過敏性休克、心律失常、低血糖[10]。該患者筋膜外全子宮＋雙側(cè)附件切除＋盆腔淋巴結(jié)清掃＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，腹部手術(shù)范圍大，使用生長抑素預(yù)防早期腸梗阻，期間患者的腹腔引流液一直在500 mL／d以下，化療時(shí)停止生長抑素后第2天腹腔引流液突然增多達(dá)1 050 mL／d，可能是生長抑素停藥后的反跳現(xiàn)象。生長抑素可降低炎性因子，減少消化液分泌，突然停用生長抑素，導(dǎo)致引流液反跳性異常增多。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)和患者轉(zhuǎn)歸

臨床藥師分析患者化療后引流液增多的原因，可能與突然停用生長抑素有關(guān)，重新給予生長抑素，腹腔引流液明顯減少，待腹腔引流液降至200 mL以下時(shí)，逐漸減量，并在3 d內(nèi)停藥。之后未出現(xiàn)腹腔引流液增多情況。臨床好轉(zhuǎn)出院，等待下次化療。

4 小結(jié)

患者行筋膜外全子宮＋雙側(cè)附件切除＋盆腔淋巴結(jié)清掃＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，腹部手術(shù)后創(chuàng)面滲血難以避免，留置腹腔引流管可減少術(shù)后盆腔積血、感染及繼發(fā)粘連的發(fā)生。而引流管的放置也可能引起感染，因此需關(guān)注腹腔引流液的變化是否與感染有關(guān)，是否是患者疾病進(jìn)一步加重的表現(xiàn)。關(guān)注腹腔引流液的變化可預(yù)測患者傷口及創(chuàng)面的恢復(fù)及感染情況。注射用生長抑素對腹部手術(shù)后預(yù)防腸梗阻有效[11]，但不合理使用可能會(huì)引起腹腔引流液的改變，應(yīng)注意其滴速[12]和使用時(shí)間、停藥指征與停藥方式，根據(jù)具體病情進(jìn)行調(diào)整，避免發(fā)生停藥反跳現(xiàn)象。生長抑素在腹腔引流后停藥的最佳時(shí)機(jī)，逐漸減量并停藥的最佳劑量，以及對腹部手術(shù)后感染率的影響還需進(jìn)一步研究和更多臨床資料的驗(yàn)證。