冠狀動脈慢性完全閉塞病變解剖結(jié)構(gòu)及pilot200指引導(dǎo)絲在knuckle技術(shù)中的運用體會

馬觀海 吳鏗 游瓊 莫海亮 孫啟帆 陳陸軍

（廣東醫(yī)科大學(xué) 廣東 湛江 524001）

冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變是指正向TIMI血流0級且閉塞時間≥ 3 個月的冠狀動脈阻塞性病變，如果存在同側(cè)橋側(cè)支或同側(cè)側(cè)支血管，盡管閉塞遠(yuǎn)端血管TIMI血流＞ 0級，仍視為完全閉塞病變[1]。CTO病變是冠狀動脈介入治療中仍未被攻破的最后“陣地”。國內(nèi)外研究顯示：在常規(guī)冠狀動脈造影檢查中，有25%～30%的患者可以看到CTO病變。開通CTO病變血管具有恢復(fù)存活冬眠心肌的血供和功能、減少心肌細(xì)胞慢性丟失改善臨床癥狀、增加運動耐力、減少缺血總負(fù)荷及血管事件，同時可減少CABG需要，提高生活質(zhì)量、降低死亡率[2]。對心血管介入專業(yè)影響力而言，CTO-PCI是衡量醫(yī)院和術(shù)者冠脈介入技術(shù)水平、術(shù)者的技術(shù)與耐力的指標(biāo)。但CTO病變行PCI對技術(shù)、術(shù)者介入水平及器械要求之高，開通CTO病變?nèi)允枪诿}介入治療的熱點和難點。全球慢性閉塞性病變介入治療前瞻性注冊研究（PROGRESS-CTO）數(shù)據(jù)顯示， PCI開通CTO的成功率近90%，個別大型醫(yī)學(xué)中心的成功率已達(dá)到90%以上[3-5]，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，目前成功率仍不斷提高。Knuckle導(dǎo)絲技術(shù)盡管被亞太CTO俱樂部逆向路徑推薦為最后選擇開通CTO的方法[6]，但近幾年歐美國家采用knuckle導(dǎo)絲技術(shù)可快速、高效的開通CTO病變又引起介入醫(yī)師們廣泛關(guān)注，尤其是pilot系列導(dǎo)絲在knuckle導(dǎo)絲技術(shù)中運用。本文結(jié)合CTO組織病理結(jié)構(gòu)探討pilot200導(dǎo)絲運用于knuckle導(dǎo)絲技術(shù)如何快速高效開通CTO病變。

1.CTO病變解剖結(jié)構(gòu)及介入意義

CTO 病變的形成開始于冠狀動脈粥樣硬化中“不穩(wěn)定斑塊”的破裂，血栓形成于血栓斑塊破裂的兩端，陳舊性血栓會隨著時間的延長出現(xiàn)機化、纖維化、鈣鹽沉積，并有富含膠原組織的纖維帽在破裂斑塊兩端形成，冠狀動脈管腔出現(xiàn)完全閉塞[7]。由于病變兩端或近端形成致密較硬的纖維帽，導(dǎo)致導(dǎo)絲及球囊難以通過，這是CTO介入治療成功率較低的病理基礎(chǔ)。CTO病變解剖結(jié)構(gòu)包括近端纖維帽、遠(yuǎn)端纖維帽、微通道、堅硬的粥樣斑塊及鈣化區(qū)域、壞死區(qū)域。

1.1 近端纖維帽、遠(yuǎn)端纖維帽

CTO近端纖維帽由于受血流影響，其密度較高、較硬，介入導(dǎo)絲難以通過，尤其是纖維帽位于分叉時為甚；由于閉塞遠(yuǎn)端受到血流剪切力較小，因此閉塞病變遠(yuǎn)端其纖維帽的致密程度小于閉塞病變近端，相對閉塞近端纖維帽來說較為疏松，這為逆向?qū)б摻z技術(shù)實施提供了理論基礎(chǔ)[8]。

1.2 微通道

超過一半CTO病變冠狀動脈造影顯示前向TIMI血流0級，但組織學(xué)發(fā)現(xiàn)病變小于99%，因大多數(shù)CTO病變都存在毛細(xì)血管（微通道），其主要形成因素可能是血栓形成及炎癥反應(yīng)，隨著CTO病變時間的延長，毛細(xì)血管密度及血管新生程度逐漸增多。CTO病變時間少于1年中，新生毛細(xì)血管主要在血管外膜；而CTO病變時間大于1年中，新生毛細(xì)血管較多出現(xiàn)在血管內(nèi)膜，85%以上CTO病變存在較大微通道，約60%的毛細(xì)血管直徑大于250um；據(jù)統(tǒng)計新生毛細(xì)血管直徑為70um。如果新生貫穿CTO病變血管直徑足夠大且導(dǎo)絲能夠順利進入這些孔道則有利于正向技術(shù)的成功，但導(dǎo)絲可能沿著這些微通道進入血管內(nèi)膜導(dǎo)致夾層[9]。

1.3 堅硬的粥樣斑塊及鈣化區(qū)域

隨著冠狀動脈粥樣硬化進展，陳舊斑塊逐漸堅硬，血管血管內(nèi)可出現(xiàn)鈣鹽沉積，導(dǎo)致血管越來越硬。堅硬的斑塊影像學(xué)難以分辨，導(dǎo)絲難以通過，是影響CTO成功率的重要因素之一。鈣化雖然能對CTO病變走行有一定提示作用，但同時也意味著這部分血管十分堅硬，導(dǎo)絲難以通過。如果鈣化呈環(huán)形，導(dǎo)絲可沿著環(huán)形鈣化中心通過CTO病變，此時導(dǎo)絲不易進入假腔及穿出血管壁；如果鈣化為偏心性，導(dǎo)絲難以穿透鈣化區(qū)域，只能沿著鈣化邊緣前行，亦難以調(diào)整方向，從而容易進入假腔或穿出血管，造成血管穿孔[10]。

1.4 壞死區(qū)域

又稱軟斑塊區(qū)域，由膽固醇沉積、泡沫細(xì)胞及疏松纖維組織構(gòu)成，可見新生孔道形成，常見于CTO病變＜1年，導(dǎo)絲容易通過。

2.knuckle導(dǎo)絲技術(shù)

2.1 Knuckle導(dǎo)絲技術(shù)

指用導(dǎo)絲體部硬度由遠(yuǎn)到近逐漸增強的原理增加導(dǎo)絲沿血管結(jié)構(gòu)內(nèi)通過閉塞段的能力。該技術(shù)最早運用于外周血管介入領(lǐng)域，隨著人們對該技術(shù)的深入認(rèn)識、運用經(jīng)驗的積累及冠脈導(dǎo)絲的研發(fā)，knuckle導(dǎo)絲技術(shù)逐漸使用于冠狀動脈介入[4，11]，尤其運用于分叉病變及CTO病變，CTO病變適應(yīng)癥主要有：（1）嚴(yán)重迂曲；（2）支架內(nèi)CTO；（3）被堅硬斑塊阻擋；（4）CTO內(nèi)血管走形無法確認(rèn)。據(jù)研究提示knuckle導(dǎo)絲技術(shù)既可以在提高手術(shù)成功率，也避免了分支丟失及血管壁間血腫形成，還可以減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、減少對比劑劑量及手術(shù)時間等優(yōu)點[12]。由于knuckle技術(shù)操作簡單、學(xué)習(xí)周期短、開通CTO效率高等特點，使其深受CTO介入醫(yī)師推崇，但其對冠脈內(nèi)引導(dǎo)導(dǎo)絲的要求較高，并發(fā)癥高等特點，也限制了其使用范圍。

2.2 knuckle技術(shù)導(dǎo)絲

Knuckle導(dǎo)絲不僅要“滑”，更要安全。在病變中，如果導(dǎo)絲推送阻力很大，持續(xù)推送導(dǎo)絲將會使Knuckle彎不斷變大、變硬，然后完全依靠導(dǎo)絲體部的硬度來突破病變。絕大多數(shù)導(dǎo)絲的硬度從近端到遠(yuǎn)端是越來越小的，新形成的Knuckle彎最終會在導(dǎo)絲體部的某一點上突破并前進。但是如果CTO導(dǎo)絲的體部硬度（即支撐力曲線）變化不均勻，在某個位置上導(dǎo)絲硬度突然加大，此時可能使導(dǎo)絲打折形成銳角而穿破血管壁，造成冠脈穿孔。因此平緩上升的導(dǎo)絲支撐力曲線對于knuckle技術(shù)的使用的安全性非常重要。常用的Knuckle導(dǎo)絲（聚合物護套超滑導(dǎo)絲）有：Field-XT、Pilot系列、Whisper、Sion black等。其中Pilot系列導(dǎo)絲軸心導(dǎo)絲采用新型不銹鋼材料，提高了導(dǎo)絲的推送性和支撐力。同時，導(dǎo)絲的過渡段采用獨特的拋物線設(shè)計，使其支撐力曲線上升平緩且無階梯式跳躍；尤其是Pilot150/200頭端既有超滑涂層又保持適當(dāng)硬度，故其具有良好的操控性，其既能采用“滑”的技術(shù)又能采用“鉆”的技術(shù)，對于有微通道病變可以輕柔操控導(dǎo)絲快速通過病變。同時由于其支撐力曲線上升平緩，故此類導(dǎo)絲可以作為導(dǎo)向及Knuckle導(dǎo)絲使用，因此當(dāng)Pilot導(dǎo)絲進入CTO階段后，不需要交換導(dǎo)絲，在微導(dǎo)管支撐下直接做成knuckle彎并向前推送。

3.Knuckle導(dǎo)絲技術(shù)運用體會

Pilot200導(dǎo)絲具有很強的硬度及超滑等特點，在CTO介入操作中容易進入內(nèi)膜下造成假腔及內(nèi)膜下血腫，尤其在于鈣化嚴(yán)重的平頭CTO及走向不明的CTO病變。而且Pilot200導(dǎo)絲做Knuckle技術(shù)通過能力更強，但也容易造成血腫及冠脈撕裂。因此推送過程中要伴隨著微導(dǎo)管的跟進，增加導(dǎo)絲通過能力，可減少導(dǎo)絲進入內(nèi)膜下的風(fēng)險。但運用knuckle技術(shù)應(yīng)注意：（1）行Knuckle技術(shù)時要控制在一定范圍內(nèi)，盡量在CTO的體部做，不要在兩端，避免進入假腔；（2）應(yīng)用導(dǎo)絲前3cm的較軟頭端行Knuckle技術(shù)，盡量避免使用后部較硬的桿部；（3）盡量避免過度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，以免造成撕裂太大，導(dǎo)絲在血管內(nèi)膜下應(yīng)直接向前平行推進以形成線性平面撕裂。