蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的防治進展研究

金茂林 楊華（通訊作者） 向欣

（貴州省貴陽市白云區貴州醫科大學附屬白云醫院神經外科 貴州 貴陽 520000）

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是一種存在災難性后果風險的腦血管疾病。SAH后常見患者出現腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS），包括早發性CVS與遲發性CVS，其中早發性CVS多見于SAH發生后30min～3d內；遲發性CVS發生于SAH后24h～3d內。CVS是引起動脈瘤性蛛網膜下腔出血導致患者殘疾和死亡的重要原因之一，因此研究SAH后CVS的防治具非常重要的現實意義。

1.蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的發生機制

SAH后CVS是指由于動脈壁平滑肌的收縮、血管損傷等致腦底大動脈一支或多支血管管腔狹窄與痙攣的癥狀。CVS的發生可能因動脈瘤破裂致SAH產生而引起，也可能是因外傷性的SAH產生所引起。對于SAH后CVS，當前臨床尚未明確其發生機制，業界對其發生機制較為肯定是蛛網膜下腔血液與紅細胞崩解，致氧合血紅蛋白物質產生，從而推動了CVS的發生。據臨床研究報道，通過手術治療將患者血腫清除可有效減輕CVS的發生，這也表明氧合血紅蛋白在CVS發生中所產生的作用。血管內皮損害、一氧化氮、EF-1、蛋白激酶-C以及細胞因子的極聯反應也是引起CVS產生的重要因素。另，SAH后脂質過氧化物、Ras蛋白、精氨酸血管加壓素水平的上升與K通道活性的下降也會影響CVS的發生。

2.蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的防治方法

雖然當前臨床對于SAH后CVS的發生與發展進行了大量研究，但仍未找到可治療此病的有效方法，對于此病的治療，一方面在于發生前的預防治療；另一方面在于發生后的藥物與非藥物治療。

2.1 預防方法

為預防SAH后發生CVS，首先應注意預防再出血，一旦發現患者存在顱內動脈瘤破裂，應及早將患者送至醫院急救，保持室內環境安靜、穩定，若有必要還可給予患者鎮靜、鎮痛等治療，以免發生再出血。其次，實施手術清除治療或腦池內溶栓。據臨床研究報道，減輕蛛網膜下腔內血凝塊的負荷可有效減少CVS的發生[1]，因此，在患者出現SAH后，可迅速給予手術清除治療或是腦池內溶栓治療，以幫助患者減輕蛛網膜下腔內的血凝塊負荷。要注意是，當前腦池內溶栓治療尚缺乏設計嚴謹的前瞻性對照實驗證實與治療評價的支持，無法作為臨床的常規預防方法。

2.2 藥物治療

2.2.1 西藥治療 臨床有較多關于西藥治療SAH后CVS的報道，所使用的藥物主要有鈣離子通道阻滯劑、他汀類藥物、利多卡因、ET-1拮抗劑及其合成抑制劑。SAH發生后，血管內的內皮細胞與平滑肌細胞Ca2+會發生內流，致血管平滑肌收縮，從而引起CVS。鈣離子通道阻滯劑的作用是通過抑制鈣離子的內流與血管活性物質，從而達到緩解患者血管痙攣癥狀的目的。尼莫地平片是當前臨床常用的鈣離子通道阻滯劑，其是第二代雙氫吡啶類Ca2+拮抗劑，可有效阻止Ca2+的內流，并降低磷酸二酯酶的活性，同時具擴張血管與保護神經元的作用。

他汀類藥物能通過對局部血管的炎癥反應進行控制，同時加快NO的釋放，而減少CVS的發生與神經功能缺損。現代研究表明，SAH發生后會產生腦血管內皮型NOS功能障礙，近些年來的研究顯示，CVS患者普遍存在腦血管內皮型NOS功能障礙，部分伴腦血管內皮型NOS促生長基因活動減少的癥狀，而他汀類藥物可降低炎癥反應，以預防VCS的發生，且研究證實他汀類藥物還可減弱大鼠SAH模型的CVA痙攣程度，縮短嚴重VCS的持續時間，有效預防遲發性神經功能障礙。

利多卡因是當前臨床治療SAH后CVS的一種新嘗試，并已得到了部分學者的認可，其對于患者腦保護的作用主要體現在可減少患者缺血時的跨膜離子流、清除氧自由基、降低顱內壓，并能加大腦部血流量等。

據臨床研究證實，ET-1拮抗劑能有效改善CVS患者血管痙攣癥狀，并能使慢性CVS發生逆轉[2]。如布洛芬能發揮其特異性以隔絕粒細胞與內皮細胞的流入，從而延長腦血管痙攣的啟動時間；衣布硒琳能利用類谷胱甘肽過氧化物的酶作用來抑制脂質的過氧化，以減輕患者癥狀，并減少腦缺血給患者帶來的繼發性腦損傷。

2.2.2 中藥治療 傳統中醫學表明，腦缺血主因頭部損傷、陽化風動、臟腑失調、元氣受損所互致，因此，治療主要補氣、通絡。依此病理，相關學者利用安宮牛黃丸對患者進行治療，安宮牛黃丸以牛黃、犀角、麝香為主藥，其中牛黃能清心，犀角有利通脈，麝香具開竅、醒腦的功效，三藥合用，可有效緩解患者的CVS癥狀。另有學者利用刺五加對患者進行治療，并與常規療法進行了對比，研究結果顯示，相比于常規療法，刺五加治療1個月內的CVS發生率與病死率明顯更低，究其原因，刺五加注射液具擴張血管、鈣通道阻滯、清除氧自由基、降低血液粘度、降低血漿內皮素水平等作用，從而有效預防了患者CVS的發生，也降低了患者的死亡率。

2.2.3 中西醫結合治療 從整體上來看，中西醫結合治療主要是以中藥為基礎，西藥為治療方案，以實現標本兼治的效果。對于病情相對嚴重的患者，臨床多采取聯合用藥的方法進行治療，各藥物共同協作，以加快患者腦血管灌注的恢復速度，有效保護患者腦神經。如利用清開靈聯合尼莫地平進行治療，其中清開靈由水牛角、膽酸、梔子、珍珠母、板藍根、黃芩甘、金銀花、豬去氧膽酸等組成，可起到良好的補氣通絡的功效；尼莫地平可抑制病理性的鈣離子超載，有效保護患者神經元。

2.3 非藥物治療

2.3.1 手術治療 從CVS患者的發病過程來看，患者發生CVS的根本原因在于SAH，因此，想要有效緩解患者的臨床癥狀，預防CVS的發生，首先應盡快將患者血腫進行清除，并積極治療原發病。一般地，SAH發生后72h內行手術清除治療可有效降低再出血的概率，預防CVS的發生，并降低患者的致死率和死亡率，改善患者預后。但患者發病早期行手術治療存在較大的風險，于發病晚期行手術治療的安全性較高，而同時患者早期未進行及時有效治療發生再出血的概率較高，再出血可能會直接導致患者死亡，因此，綜合考慮下來，臨床仍是主張于患者發病早期行手術治療。

2.3.2 介入治療 介入治療是當前臨床治療SAH后發生CVS的新型非藥物治療方法，包括局部腦動脈灌注藥物、經皮血管內球囊成型術等，其中較為常用的是局部腦動脈灌注藥物的方法，所使用的藥物主要有罌粟堿與尼莫地平。經皮血管內球囊成型術所使用的材料價格相結昂貴，多用于治療采取藥物方法治療無效患者，國內應用實例尚少。

2.3.3 腦積液引流 腦積液引流是已經臨床證實的預防和治療SAH后發生VCS的有效方法，并在臨床得到了廣泛應用。腦積液引流的目的主要在于將患者蛛網膜下腔的血性腦積液進行清除，以改善患者腦積液循環，降低患者顱內壓，避免發生腦積水。腦積液引流能降低患者血紅蛋白與血塊的炎性因子含量，減少炎性因子對血管的刺激，從而減輕CVS的癥狀。對于存在劇烈頭痛、煩躁等癥狀患者，可采取腦積液引流的方法進行治療。但腦積液引流無法完全清除粘連于血管及蛛網膜上的血塊，因此，其并不太適用于對SAH患者蛛網膜下腔血性腦積液的廣泛清除。

2.3.4 “3H”療法 患者發生SAH之后，極易產生低血容量、低鈉血癥等癥狀，3H療法通過擴容、升壓、增強心功能等方式，幫助患者將血液稀釋，降低患者血液黏稠度，改善患者微循環并保持患者腦灌注，從而減少SAH后發生CVS的概率。要注意的是，3H療法應先行擴容治療，將患者中心靜脈壓升至1.3kPa，同時給予患者去甲腎上腺素，以將患者血壓升高，后期依患者癥狀的改善情況調整升壓量。但此療法可能會加重患者腦水腫的程度，并致患者顱內壓升高，因此，此療法不太適用于患有心瓣膜病、冠心病、心力衰竭、主動脈瘤等患者。

2.3.5 亞低溫治療 亞低溫治療采取血管內灌注、體外循環、血管內熱交換等方法，使患者的血液溫度能維持在32～35℃之間，以對患者已發生痙攣的血管施以保護性的干預措施。亞低溫治療中的血管內灌注可使患者腦組織細胞的耗氧量下降，從而降低乳酸的堆積，緩解患者腦水腫癥狀。血管內灌注還可抑制內源性損害因子的產生，從而對血腦屏障起保護作用。此外，血管內灌注還能促進興奮氨基酸遞質的釋放，抑制自由基的產生。據臨床研究顯示，針對行藥物治療效果不明顯的患者，在行動脈瘤夾閉術后的第4～14d內給予亞低溫血管內灌注治療可取得顯著療效。

3.結語

綜上所述，SAH后CVS是由多方面與多環節因素的交叉作用而產生的，由于機體的反應不同，患者CVS癥狀的程度也有所不同。當前臨床防治綜合了多種規范化診療手段，雖取得了一定進展，但仍無特效防治方法，后期還需進一步深入對CVS發病機制與防治方法的研究，以探討最佳治療時機與方法，從而獲取更好的治療效果，降低患者的致殘率和病死率，提高我國人口素質水平。