阿爾茨海默病行為和精神癥狀的藥物治療進展

蔣平靜 傅一笑

（1 重慶市精神衛生中心 重慶 401147）

（2 重慶醫科大學附屬第一醫院 重慶 400016）

癡呆的行為和精神癥狀是一組不同病因引起的癡呆的多種心理反應、精神癥狀以及難于管理的行為癥狀的癥候群（BPSD）。而具備5年病程的癡呆（AD）患者出現至少一種癥狀的機率高達97%[1]。有些癥狀比如抑郁、焦慮等可先于認知功能下降出現，同時也提示癡呆病情較重或進展較快[2]。本文擬從BPSD非藥物干預及藥物治療、物理治療等方面進行綜述。一般來說，BPSD應首選非藥物治療，藥物治療適用于非藥物治療無效的患者。緊急情況下如癥狀對患者本人或其他人產生危險時，藥物治療為首選方案。

1.概況

阿爾茨海默病伴發BPSD的患者照料難度增大導致照料者的求治需求非常迫切，但目前缺乏非常有效的治療手段，且抗精神病藥并未獲準用于治療BPSD，故醫師往往在用藥上需承擔較大的風險。

2.藥物分類

目前治療BPSD的藥物主要分為以下幾類：

2.1 促認知藥物

2.1.1 膽堿酯酶抑制劑 研究證實，大腦調控行為和情緒反應的特定區域，如額、顳葉、邊緣系統膽堿能神經細胞減少和Ach合成下降是引起BPSD的主要原因[3]。AChEI、多奈哌齊等在治療AD伴發BPSD中有一定的療效，但加蘭他敏卻無效[4-5]。

2.1.2 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑代表藥物美金剛，為中等親和力的、非競爭性、電壓依賴性NMDA受體拮抗劑，是新型AD治療藥物[6]，MMSE評分和莫茲利人格量表（MPI）評分都有改善，同時研究還表明服用美金剛的患者激越、暴力行為、以及妄想癥狀的改善有較大的臨床療效。目前美金剛已成為治療阿爾茨海默病的一線推薦用藥。

2.1.3 乙酰膽堿酯酶（AChE）和丁酰膽堿酯酶（BuChE）雙重高選擇性抑制劑 主要代表藥物卡巴拉汀，對輕中度AD的精神病性癥狀有較好地臨床療效，且對重度AD患者的BSPD有明顯改善作用[7]。故證實卡巴拉汀可有效降低AD患者出現BPSD的機率，降低抗精神病藥物的使用率，這也是BPSD一個相對安全的治療選擇。

2.2 抗精神病藥物

目前國內外關于經典抗精神病藥物及非經典抗精神病藥物治療BPSD的研究很多，且近年來尤其關注藥物安全性，目前美國FDA已對AD伴BPSD使用抗精神病藥物提出了黑框警告，因有大量研究表明服用抗精神病藥物的阿爾茨海默病患者出現心血管意外及猝死的機率明顯增高[8]，另有薈萃分析顯示，抗精神病藥物顯著增加癡呆患者的總體病死率[9]。但臨床醫師仍將其作為首選用藥，因鑒于抗精神病藥物對BPSD的療效。

目前國內外的癡呆診治推薦，控制BPSD癥狀首選非藥物治療及促認知藥物，對上述治療無效或患者存在嚴重激越、暴力傾向，影響到自身和他人安全，可謹慎使用非典型抗精神病。須遵循下列原則：（1）針對“靶癥狀”治療；（2）起始劑量應在正常起始劑量的一半開始服用，小劑量調整用量，長調整間隔期，一般以成人推薦起始用量的1/3～1/2服用，并加強觀察和定期評估，；（3）以最小有效量維持服用；（4）觀察病情變化，隨時調整用量，短期服用抗精神病類藥物；（5）注重藥物不良反應，了解藥物間相互作用。

2.3 抗抑郁藥物

目前已有大量關于SSRIs類藥物治療伴有抑郁癥狀的AD患者的療效研究，也證實SSRIs類藥物治療BPSD有一定的臨床療效。但也有薈萃分析提示SSRIs類藥物治療AD伴發的抑郁癥狀無明顯療效[10]。

雖然抗抑郁藥物對AD伴發的抑郁癥狀不確定，但抑郁癥狀會加重AD患者認知功能缺損和生活能力下降，故對抑郁癥狀明顯的AD患者仍需抗抑郁治療，應選擇合適的藥物，如抗焦慮作用明確、不良反應輕、藥物相互作用少的新型藥物，并給予充足的劑量和療程。

2.4 心境穩定劑

目前心境穩定劑用于治療BPSD療效的證據有限，故需要更大樣本量的臨床研究進一步驗證。

2.5 苯二氮?類藥物

苯二氮?類藥物一般不建議用于老年患者，因其有跌倒風險及容易加重認知障礙[11]。

2.6 褪黑素

一項系統回顧提示使用低劑量的褪黑素對情感和行為癥狀有改善，但研究數據有限，無法證實其療效[12]。另外褪黑素可能對癡呆伴發的快動眼期睡眠障礙有改善。

2.7 精神興奮劑

對于阿爾茨海默病的BPSD，淡漠是最難緩解的非認知癥狀之一，故一些研究探討了精神興奮劑在治療中的作用。曾有研究證實哌甲酯在改善AD患者的淡漠顯現出了優勢[13]，近年來哌甲酯也被用于研究治療伴有注意力缺陷的AD患者。淡漠是額顳樣癡呆的常見癥狀，已有研究顯示精神興奮劑對這類型的癡呆癥狀有改善[14]。

3.總結

BPSD可見于各種類型的癡呆，嚴重危害癡呆患者極其照料者的生活質量，給癡呆病人的家庭帶來極大的困擾，同時也加重了醫療支出。但目前并無FDA推薦用于治療BPSD的藥物，且目前治療證據有限，療效差，無疑帶來極大的挑戰。藥物治療必須針對其靶癥狀，且應關注藥物副反應及藥物相互作用。藥物應控制在最小劑量，且需定期評估，避免長期服用。