提高鄉鎮醫院小兒科門診病歷書寫質量措施探討

徐東清 金英華

（寧海縣黃壇鎮衛生院 浙江 寧波 315608）

病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫是具有法律價值的檔案，病歷資料不僅可以證明醫患關系的存在，也是全部診療過程的證明，是判斷醫院是否應對患者的身體或健康受到傷害承擔責任的重要甚至是惟一的證據材料，在醫療糾紛的解決中作用至關重要[1]。與醫療安全息息相關，基層的真實記錄也是醫療循證的基礎數據。因此，在醫療行為過程中，病歷書寫是非常重要的科學的資料。

1.一般資料

我們質控管理小組，根據2017年最新《病歷書寫基本規范》的標準，對我院2018年檢查過的180份兒科門診病歷進行歸納、分析，查找不足和存在的問題，并針對存在的問題提出整改意見，提高基層兒科臨床醫生的診療水平，為保證醫療安全和減少醫療糾紛提供保障。

2.檢查中發現的問題

2.1 資料不完整

在檢查的病歷中，首頁資料記錄不全，例如：極個別人過敏史、嬰幼兒家長電話、家庭住址等有漏填現象；初診病歷記錄書寫內容不全面，現病史記錄過于簡單，伴隨癥狀兒科有兒科的特點，嬰幼兒不會自己主訴病史，都是靠家長的描述來反映病情情況，醫生詢問不詳細，體現不出患兒的真實病情，體檢查體不仔細，尤其是南方室內溫度比較低，客觀導致家長也不愿意配合；做好的輔助檢查在病歷中沒有體現。初診病歷內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫過于簡單，個別只籠統寫病史同前，復診病歷內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等[2]。

2.2 病歷記錄時間不全面

個別醫生在記錄門診病歷時，認為不是急診沒有必要記錄小兒就診的時間點，尤其是在治療中出現的小問題，出現漏記現象，病歷不能反映小兒病情變化和治療的連續性，更有個別醫生，對來配藥的，根據家長要求配藥，不記錄門診病歷，存在著醫療安全隱患。

2.3 病歷記錄不規范

病歷書寫要求中明確規定：病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。部分醫生以工作繁忙為措辭，就疏忽了這點，病歷字變潦草，標點不規范，語句不通，用詞不正確，沒有使用規范的醫學術語，特別是有些涂改沒有按規范操作，對病歷的真實性打了折扣，影響病歷質量，存在醫療安全隱患。

3.改進辦法

3.1 加強檢查力度，落實獎罰制度

目前存在制度完備，落實不到位的情況，年初開始就由科教牽頭嚴格落實病歷檢查制度，并按著年初規定的獎罰措施，落實到位，工作中做好自查、科室查、質控查三級檢查制度，因為病歷質量的規范與否直接影響醫療質量水平，將原來的每一月處方點評和每三月病歷點評，改成每月的處方和病歷點評，點評后的結果在醫院公示欄中公示。

3.2 加強法律觀念

醫療活動中病歷和處方都具有法律證據作用，隨著公民法律意識的不斷加強，醫療糾紛事件也逐年增加，為了提高醫療質量和更好的保護好臨床一線工作人員，加強我們醫務人員的法律意識也是醫療管理層更加重視和刻不容緩的緊迫工作。每年進行三次全院醫務人員的法制教育，同時加強醫德醫風教育。病歷不僅要加強科學性，更要重視病歷的法律作用，為避免醫療糾紛和加強醫療安全是必不可少的重要工作。

3.3 加強臨床醫生的業務培訓

加強臨床醫務人員的知識培訓，我們采取請進來送出去，請上級醫院的醫生來我們醫院進行講課，把我們的醫務人員送出去到上級醫院進修學習，同時院內加強臨床醫生的病歷書寫規范的培訓，給醫務人員創造和提供良好學習的環境和氛圍，熟練掌握病歷書寫的規范，提高醫務人員規范書寫兒科門診病歷的能力。

2018年10月1日開始實施的《醫療事故處理條例》第45條中指出，醫療機構篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員,由縣級以上人民政府衛生主管部門給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分,對有關醫務人員責令暫停6個月以上1年以下執業活動；造成嚴重后果的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予開除的處分,對有關醫務人員由原發證部門吊銷執業證書；構成犯罪的,依法追究刑事責任。可見醫療病歷的書寫對臨床醫生的重要性[3]。