重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師中心靜脈穿刺置管帶教體會

黃斌 陳麗 凌智瑜（通訊作者）

(1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 重慶 400010)

(2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科 重慶 400010)

中心靜脈穿刺置管術(shù)為重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)重要臨床基本技能，廣泛用于危重患者的腸外營養(yǎng)支持、血液凈化治療、中心靜脈壓監(jiān)測、休克救治時的液體復(fù)蘇及靜滴血管活性藥物等情況[1]。由于重癥醫(yī)學(xué)科患者病情危重，要求快速有效的建立中心靜脈通路，以便于危重患者救治，而沒有床旁超聲定位情況下進(jìn)行的中心靜脈穿刺置管為非直視下手術(shù)，只能依靠解剖定位及操作者個人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行盲穿，存在誤傷動脈、神經(jīng)、肺尖以及甲狀腺等重要毗鄰組織結(jié)構(gòu)的風(fēng)險，因此，對于住院醫(yī)師往往具有一定的難度。近年來，在對我院重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師進(jìn)行中心靜脈穿刺置管術(shù)培訓(xùn)時，我們采用了理論學(xué)習(xí)、多媒體教學(xué)、實(shí)物教學(xué)、模擬教學(xué)、臨床帶教結(jié)合量化考核等多種教學(xué)方法，取得了顯著的教學(xué)效果，提高了教學(xué)成績，現(xiàn)將我們的帶教體會作如下介紹。

1.理論教學(xué)

中心靜脈穿刺置管術(shù)常用的穿刺路徑有經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈，鎖骨下靜脈穿刺方法有經(jīng)鎖骨下路、鎖骨上路等。中心靜脈穿刺點(diǎn)的定位、進(jìn)針的方向、角度、深度為中心靜脈穿刺置管術(shù)能否成功的關(guān)鍵，這要求操作者必須牢固掌握相關(guān)局部解剖學(xué)知識。為此，我科組織治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以及副主任醫(yī)師對住院醫(yī)師進(jìn)行帶教。帶教老師精心準(zhǔn)備教案，以人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床技能學(xué)》為統(tǒng)一教材，在教學(xué)內(nèi)容中插入相關(guān)解剖學(xué)圖譜，回顧復(fù)習(xí)與中心靜脈穿刺置管術(shù)相關(guān)的局部解剖學(xué)知識，如鎖骨下靜脈的走行、頸動脈三角、股動脈三角的構(gòu)成及內(nèi)容等相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，提高住院醫(yī)師對中心靜脈穿刺置管術(shù)的學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)感性認(rèn)識；帶教老師對中心靜脈穿刺術(shù)的部位選擇、穿刺方法、適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥及處理進(jìn)行重點(diǎn)講解。在課堂教學(xué)中，采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（ problem basedlearning,PBL)[2]、病例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case basedlearning,CBL）[3-4]等多種教學(xué)法，增強(qiáng)住院醫(yī)師對中心靜脈穿刺置管術(shù)的理解與認(rèn)識，以達(dá)到激發(fā)住院醫(yī)師主動認(rèn)真學(xué)習(xí)的興趣、提高培訓(xùn)效果。例如，在課堂教學(xué)前，我們提出如下問題：中心靜脈穿刺置管術(shù)常選的部位有哪些？頸內(nèi)靜脈穿刺置管為何常選擇右側(cè)而不是左側(cè)？中心靜脈穿刺置管拔出的風(fēng)險是什么？讓住院醫(yī)師在課前針對問題先自行查找相關(guān)資料學(xué)習(xí)，調(diào)動住院醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性，在課堂中鼓勵住院醫(yī)師踴躍發(fā)言、討論，帶教老師最后進(jìn)行總結(jié)，對住院醫(yī)師發(fā)言正確的地方給予肯定，發(fā)言錯誤的地方則予以糾正，以達(dá)到教學(xué)相長的目的。為加強(qiáng)課堂理論教學(xué)效果，我們精心選擇不同的臨床案例進(jìn)行帶教。例如，選擇嚴(yán)重凝血功能障礙的病例，使住院醫(yī)師認(rèn)識到中心靜脈穿刺置管術(shù)的禁忌癥；選擇休克、腎功能衰竭、心跳呼吸驟停等案例，使住院醫(yī)師認(rèn)識到中心靜脈穿刺術(shù)對于液體復(fù)蘇、血液凈化、心肺復(fù)蘇等搶救的重要性；選擇中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、深靜脈血栓形成等案例，使住院醫(yī)師認(rèn)識到中心靜脈穿刺中嚴(yán)格無菌操作、中心靜脈穿刺術(shù)圍手術(shù)期管理的重要性，并提出解決方案。

2.多媒體教學(xué)與實(shí)物教學(xué)

作為重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師必須具備的一項(xiàng)臨床急救基本技能，中心靜脈穿刺置管術(shù)的理論內(nèi)容單憑講解往往顯得抽象、枯燥、難以記憶，住院醫(yī)師亦難以完全理解掌握。多媒體教學(xué)為現(xiàn)代教學(xué)的一種重要手段，為傳統(tǒng)教學(xué)的有益補(bǔ)充[5]。在多媒體教學(xué)中，我們采用PPT課件、結(jié)合播放中心靜脈穿刺置管術(shù)操作視頻進(jìn)行教學(xué)。多媒體技術(shù)整合了圖形、音樂、文字、視頻等多種類、多角度的傳播方式，以圖文并茂、情景交融、試聽相結(jié)合的教學(xué)方式，將中心靜脈的走行、解剖層次、毗鄰、穿刺入路、置管等教學(xué)內(nèi)容變得具體，化無聲為有聲，給住院醫(yī)師留下了深刻的印象，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，顯著提高了學(xué)習(xí)效率，極大地增強(qiáng)了住院醫(yī)師對教學(xué)內(nèi)容的理解與認(rèn)識，顯著增強(qiáng)了教學(xué)效果。

在教學(xué)中，我們將平素用過的已經(jīng)消毒的中心靜脈穿刺包帶入課堂進(jìn)行實(shí)物教學(xué)，向住院醫(yī)師介紹中心靜脈穿刺包的組成、中心靜脈穿刺導(dǎo)管、導(dǎo)絲、擴(kuò)皮管等結(jié)構(gòu)，并向住院醫(yī)師比較了常規(guī)中心靜脈穿刺管道與血液凈化穿刺管道的異同。實(shí)物教學(xué)中，住院醫(yī)師不僅經(jīng)歷了視覺觀察過程，而且直接接觸操作物品，降低了知識的難度及抽象水平，促進(jìn)了住院醫(yī)師對相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解，達(dá)到了良好的教學(xué)效果。

3.模擬教學(xué)

中心靜脈穿刺置管術(shù)為實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)操作技能。由于重癥醫(yī)學(xué)科患者病情的危重性，往往要求操作者盡早盡快建立中心靜脈通道，以便于危重患者的救治，因此，沒有臨床操作經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師直接在患者身上進(jìn)行操作的機(jī)會受限，教學(xué)效果差。模擬教學(xué)以仿真模型模擬真實(shí)患者以及臨床場景進(jìn)行教學(xué)，具有相對真實(shí)、調(diào)控性強(qiáng)、成本低、安全性高，有醫(yī)療環(huán)境而沒有醫(yī)療風(fēng)險等優(yōu)點(diǎn)[6-8]，有助于住院醫(yī)師實(shí)踐能力的培養(yǎng)。住院醫(yī)師可以在模型上反復(fù)操作，重復(fù)練習(xí)，直至完全掌握。我們采用模擬模型，床旁配備中心靜脈穿刺包、手術(shù)衣、無菌帽子、無菌口罩、一次性手套、消毒液、局麻藥等物品，全面模擬中心靜脈穿刺置管術(shù)環(huán)境。教師先在模型上進(jìn)行示范操作，尤其對操作要點(diǎn)以及注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)講解，之后住院醫(yī)師在模型上反復(fù)練習(xí)，以達(dá)到熟練的目的。

4.臨床帶教

經(jīng)過上述強(qiáng)化課堂教學(xué)后，住院醫(yī)師才有可能在臨床醫(yī)療階段更好地掌握此操作技能。在臨床帶教階段，采用一對一帶教，一名住院醫(yī)師由一名主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師進(jìn)行帶教指導(dǎo)，選擇合適的臨床案例，征得患者及患者家屬的理解與同意后，實(shí)施臨床帶教。在臨床帶教中，帶教老師按中心靜脈穿刺置管術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行規(guī)范操作，詳細(xì)講解中心靜脈穿刺置管術(shù)的每一個操作步驟，包括術(shù)前醫(yī)患溝通、物品的準(zhǔn)備、體位的擺放、如何選擇合適的穿刺點(diǎn)、穿刺方法、正確穿手術(shù)衣、穿刺部位的消毒、鋪巾、局部麻醉、試穿、穿刺成功后的導(dǎo)絲植入、擴(kuò)皮、導(dǎo)管植入、固定等，并指出在操作時可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)一步加深住院醫(yī)師對中心靜脈置管術(shù)的理解與認(rèn)識。住院醫(yī)師反復(fù)認(rèn)真觀摩、熟悉相關(guān)步驟后，在帶教老師的指導(dǎo)下，進(jìn)行相關(guān)操作。帶教老師放手不放眼，對于住院醫(yī)師操作中存在的問題及時指出并予以糾正，對于熟練的操作予以鼓勵。由于中心靜脈穿刺置管術(shù)為侵襲性操作，我們要求操作者注意無菌意識、規(guī)范操作，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，并且注意標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免銳器傷。

5.量化考核

量化考核是盡量以量化的數(shù)據(jù)、指標(biāo)來反映工作成績的一種表現(xiàn)方式[9]，有助于重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)向科學(xué)化、規(guī)范化方向發(fā)展。科室引進(jìn)量化考核制度，要求住院醫(yī)師每月對自己完成的中心靜脈穿刺置管術(shù)量進(jìn)行登記，并計入工作成績中，與個人獎金掛鉤。由主管教學(xué)的科室主任、醫(yī)療組長等成員構(gòu)成的考核小組，負(fù)責(zé)對住院醫(yī)師進(jìn)行臨床技能考核，只有考核合格的住院醫(yī)師才有資格成為住院總。

綜上，在對重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師進(jìn)行中心靜脈穿刺置管術(shù)的帶教中，我們采用多種教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)，既有利于提高帶教老師的教學(xué)能力，增強(qiáng)了教學(xué)效果，又激發(fā)了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，有助于住院醫(yī)師快速理解和掌握該臨床技能，有利于危重患者的救治，值得在臨床教學(xué)中推廣。