嗅溝腦膜瘤的臨床治療進(jìn)展

許登榜 趙進(jìn)城 張欣 熊明松 楊向斌

（貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 貴州 貴陽 550081）

在臨床上，嗅溝腦膜瘤屬于較為常見的顱底腫瘤，疾病會(huì)發(fā)展到患者的額葉中，而額葉又處在相對(duì)功能啞區(qū)，因此此疾病的早期臨床癥狀并不是很顯著，導(dǎo)致確診時(shí)患者的腫瘤巨大，進(jìn)而增加了治療的難度，同時(shí)導(dǎo)致患者的并發(fā)癥的發(fā)生幾率增加[1-2]。基于此，本文對(duì)嗅溝腦膜瘤的臨床表現(xiàn)與治療方式現(xiàn)綜述如下。

1.臨床癥狀

由于腦膜瘤屬于良性腫瘤的一種,其生長(zhǎng)周期較慢,患者的患病病程延長(zhǎng)，且腫瘤的生長(zhǎng)趨勢(shì)為膨脹性生長(zhǎng),患者常發(fā)生頭痛和癲癇等癥狀，也有一部分的患者呈現(xiàn)出輕微頭痛情況；還有一部分患者只是在進(jìn)行CT掃描時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)腦膜瘤[3-4]。同時(shí)也因?yàn)槟[瘤的緩慢生長(zhǎng)，其臨床癥狀不顯著，進(jìn)而出現(xiàn)患者眼底視盤水腫已很嚴(yán)重,還有的患者出現(xiàn)繼發(fā)視神經(jīng)萎縮,需要注意的是：當(dāng)腫瘤長(zhǎng)得很大的時(shí)候,患者的腦組織無法進(jìn)行有效代償，繼而便會(huì)發(fā)生顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致患者的病情急劇惡化，嚴(yán)重的則會(huì)在短期內(nèi)發(fā)生腦疝情況，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。在嗅溝腦膜瘤較大時(shí)發(fā)生的臨床癥狀，具體有Foster-K ennedy綜合征(即嗅覺喪失、同側(cè)視神經(jīng)萎縮和對(duì)側(cè)視盤水腫等情況)、精神改變；而部位靠后的腫瘤則會(huì)導(dǎo)致視野缺損。另外，腦膜瘤疾病也常常會(huì)使臨近的顱骨骨質(zhì)發(fā)生變化,臨床癥狀便是骨板受壓變薄，逐漸被破壞,嚴(yán)重的則會(huì)穿破骨板侵蝕到帽狀腱膜下,從外觀看，患者的頭皮局部會(huì)有隆起情況；而有時(shí)腫瘤也會(huì)造成顱骨內(nèi)板增厚,進(jìn)而增加腫瘤組織的位置；而位于額部或者頂部等類型的腦膜瘤則會(huì)發(fā)生刺激癥狀,常見的便是癲癇這一疾病。嗅溝腦膜瘤屬于臨床上較為少見的顱內(nèi)腫瘤之一,發(fā)病人群是女性比男性多，其起源便是在篩板處的腦膜,一側(cè)多見,多呈球形向顱底向兩側(cè)逐漸發(fā)展,向后則能夠延伸到鞍區(qū)，進(jìn)而影響視神經(jīng)、頸動(dòng)脈與第三腦室前部，正是因?yàn)槠湓缙谂R床表現(xiàn)不顯著，嗅覺障礙癥狀的出現(xiàn)會(huì)發(fā)生誤診為“鼻竇炎”的情況，從而耽誤早期診斷[5]。

2.臨床檢查

在對(duì)此疾病進(jìn)行檢查的時(shí)候，臨床應(yīng)用的影像學(xué)診斷有CT與核磁共振等方法較多，而相應(yīng)傳統(tǒng)的顱骨平片以及腦室造影與血管造影等檢查方法較為少見，而對(duì)于嗅溝腦膜瘤而言，其經(jīng)過CT檢查后，其大多數(shù)呈現(xiàn)出等或高密度情況，且部分的瘤內(nèi)能夠看見鈣化現(xiàn)象，也有不部分的患者發(fā)生顱底骨質(zhì)增生情況，MRI也呈現(xiàn)等或低T1的信號(hào)，T2等或高信號(hào)，也會(huì)呈現(xiàn)出不同程度的強(qiáng)化情況，若是巨大的腫瘤周圍也會(huì)發(fā)生腦水腫情況[6-7]。經(jīng)過相關(guān)的影像學(xué)檢查之后，其臨床表現(xiàn)則同顱前窩神經(jīng)鞘瘤的癥狀具有相似性，進(jìn)而也出現(xiàn)過誤診的情況，因?qū)τ谳^難辨別的患者則需要利用術(shù)后病理檢查來進(jìn)一步確診。

3.手術(shù)方式

3.1 圍手術(shù)期管理

在患者手術(shù)之前，其周圍腦水腫情況嚴(yán)重以及顱內(nèi)壓增高患者則可以利用甘露醇與激素脫水聯(lián)合展開治療，同時(shí)若是患者伴有癲癇情況，則需要實(shí)施抗癲癇治療；在手術(shù)展開之前，也可以通過腰池置管，展開術(shù)中引流和術(shù)中側(cè)裂池開放，從而實(shí)現(xiàn)降低顱內(nèi)壓的目的，也可以幫助患者降低術(shù)中牽拉造成的額葉損傷情況[8]。

3.2 手術(shù)入路方式

在當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展的背景下，手術(shù)技術(shù)和醫(yī)療器械的更新?lián)Q代也在加快，醫(yī)生對(duì)于此疾病的認(rèn)知也更加深入，臨床上也能夠應(yīng)用多種手術(shù)入路形式展開腫瘤的切除，主要的手術(shù)方式是根據(jù)患者腫瘤的部位、大小和范圍的不同展開相應(yīng)的手術(shù)切除，從而提升臨床治療效果[9-10]。

第一，額下入路方式，此方法屬于最早用于嗅溝腦膜瘤切除的手術(shù)方式，主要內(nèi)容為：告知患者取仰臥位，并采用雙額擴(kuò)展入路、雙側(cè)額下入路、單側(cè)額下入路等方式，并且借助電燒灼腫瘤基底的方式和腫瘤內(nèi)部分塊情況進(jìn)行交替切除，此方式的優(yōu)勢(shì)在于病灶暴露充分，醫(yī)生的可操作空間較多，造成的額葉牽拉也相對(duì)較少，進(jìn)而使得腫瘤的各側(cè)面均能夠在視野下，沒有視野死角，從而確保能夠?qū)⑶秩牒Y竇的腫瘤組織徹底的切除，寬視野可以幫助患者顱底重建工作，也能夠防止腫瘤的二次復(fù)發(fā)。然而，此入路方式在術(shù)后會(huì)有一定的并發(fā)癥，例如：患者大腦前動(dòng)脈損傷造成的大出血情況或者是供血區(qū)腦軟化情況；同時(shí)此方式也將腫瘤硬膜的完整性造成了破壞，而額竇的開放也會(huì)造成術(shù)腦脊液鼻漏情況，嚴(yán)重的威脅了患者的生命安全；在患者手術(shù)的過程中，其結(jié)扎上矢狀竇常常會(huì)給患者的術(shù)后腦組織水腫加重，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥；由于術(shù)中視野較大，進(jìn)而會(huì)損傷患者周圍的正常腦實(shí)質(zhì)情況，也會(huì)使得術(shù)后嚴(yán)重水腫，進(jìn)而加大術(shù)后癲癇發(fā)生的幾率[11]。基于上述情況，過多的并發(fā)癥和創(chuàng)傷情況使得此入路治療方式受到了限制，現(xiàn)在多是應(yīng)用在腫瘤體積巨大和雙側(cè)生長(zhǎng)、向鞍區(qū)、中顱窩方向發(fā)展的嗅溝腦膜瘤的治療中。

第二，翼點(diǎn)入路，此入路治療方式比較適用在體積小，腫瘤向單側(cè)中顱窩底侵襲的治療中，在手術(shù)的時(shí)候其選擇仰臥位，將其頭部偏向?qū)?cè)，主要的優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)⒃缙诮?jīng)基底池放液降低顱壓，從而有效的暴露腫瘤位置，避免額葉牽拉造成腦水腫情況，早期的分離則能夠防止發(fā)生損傷情況。此方式也非常有助于側(cè)嗅束的保留情況。與額下入路相對(duì)比之后，則能夠?qū)︻~竇進(jìn)行保護(hù)，從而降低腦脊液鼻漏情況與上矢狀竇損傷，對(duì)患者而言也是較大的傷害。翼點(diǎn)入路的劣勢(shì)則是：在患者進(jìn)行腫瘤切除的時(shí)候其可操作范圍較小，若是患者的腫瘤位置較高，便處于盲區(qū)狀態(tài)，無法實(shí)現(xiàn)有效的切除，要是達(dá)到完全的暴露則需要進(jìn)行重要腦組織的牽拉，進(jìn)而大大提高手術(shù)困難程度。

第三，額外側(cè)入路，此方式在實(shí)際應(yīng)用中有較好的效果，具體優(yōu)勢(shì)有：患者的骨窗開到前顱底，且放側(cè)裂池腦脊液后，則腦壓會(huì)有明顯的下降，進(jìn)而降低額

葉牽拉損傷情況；同時(shí)也能夠借助側(cè)方顯露頸內(nèi)、大腦中以及視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，防止發(fā)生腦部結(jié)構(gòu)損傷情況；另外對(duì)大腦鐮切開能夠?qū)?duì)側(cè)腫瘤展開切除，患者經(jīng)過手術(shù)后并沒有發(fā)生死角情況。然而此入路方式則也會(huì)造成較大的創(chuàng)傷、在術(shù)中也需要將額竇開放，并結(jié)扎上矢狀竇，且術(shù)后并發(fā)癥較多應(yīng)用頻率較低。

第四，眶上鎖孔入路，此方式具有翼點(diǎn)入路的優(yōu)勢(shì)，其患者的腦暴露少，具有較小的創(chuàng)傷。當(dāng)實(shí)施手術(shù)的時(shí)候，則應(yīng)該在術(shù)前充分的降顱壓，從而將并腫瘤與重要血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)等均顯著暴露出來，若是嗅溝腦膜瘤較大，其切除方式則應(yīng)該利用腫瘤基地和腫瘤分塊交替進(jìn)行切除；同額下入路相對(duì)比之后，其能夠防止正常腦組織過分牽拉情況，但是此手術(shù)方式的操作空間也較小，存在視野死角，則極易發(fā)生腫瘤殘留情況。

第五，經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路，此方式主要是應(yīng)用在近幾年中，且不需要進(jìn)行開顱，減少開顱損害，同時(shí)也能夠降低正常腦組織的牽拉，降低術(shù)后水腫情況，減少患者的住院時(shí)間。此方式的優(yōu)勢(shì)有：可以早期阻斷腫瘤血供，減少腦組織牽拉情況、從而減少額葉充血水腫和視交叉受壓缺血情況。但是此入路方式無法對(duì)大型的嗅溝腦膜瘤進(jìn)行切除，且在切除的過程中會(huì)造成顱底骨質(zhì)受到破壞，進(jìn)而提高了腦脊液漏的發(fā)生幾率，另外在手術(shù)中，此入路方式也會(huì)對(duì)動(dòng)脈造成一定的損傷，進(jìn)而限制了其臨床應(yīng)用范圍，實(shí)際應(yīng)用效果還需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

不管是哪種入路手術(shù)方式，其均需要重視腫瘤部位的充分暴露，進(jìn)而盡早的對(duì)腫瘤血供就行控制，特別是在腫瘤切除之后，及時(shí)對(duì)患者的第三腦室前部、丘腦下部和頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)展開保護(hù)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

4.術(shù)后管理與并發(fā)癥預(yù)防

在患者手術(shù)之后，則應(yīng)該重視對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)，同時(shí)則應(yīng)該給予患者補(bǔ)液、抑酸以及脫水、預(yù)防癲癇等基礎(chǔ)治療。通常情況下，常見并發(fā)癥則有腦脊液鼻漏、顱內(nèi)血腫以及偏癱，癲癇等情況，在此其中，腦脊液漏則會(huì)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的顱內(nèi)感染情況，因此在手術(shù)的過程中應(yīng)該重修復(fù)骨質(zhì)破損，若是無法控制并發(fā)癥，則應(yīng)該展開漏修補(bǔ)手術(shù)；其中有一部分的患者會(huì)發(fā)生術(shù)后一過性尿崩情況，其需要展開相應(yīng)的對(duì)癥處理；癲癇并發(fā)癥患者則通常可利用藥物進(jìn)行控制，從而有效的幫助患者恢復(fù)健康。

5.預(yù)后和復(fù)發(fā)情況

在患者術(shù)后，其頭痛情況會(huì)得到不同程度的緩解，而出現(xiàn)視力和視野損害的患者則也會(huì)逐漸得到改善，由于腫瘤的發(fā)生是以嗅溝為起源，患者的嗅神經(jīng)受累，其術(shù)后改善情況也均較少；另外大部分在術(shù)前發(fā)生精神癥狀的患者其在手術(shù)之后均得到了顯著的改善。然而復(fù)發(fā)情況則是常見在未全切患者中，原因有患者沒有將受累顱骨和硬膜切除干凈，進(jìn)而影響患者的術(shù)后恢復(fù)情況。

6.討論

在當(dāng)今，嗅溝腦膜瘤確診之后，其腫瘤體積一般就比較大了，其包繞在周圍神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)，進(jìn)而造成了手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)較大，雖然臨床上手術(shù)的方式較多，但是具體則應(yīng)該根據(jù)患者的病情和神經(jīng)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行手術(shù)入路的選擇，在患者術(shù)后則應(yīng)該重視顱底重建以及術(shù)后護(hù)理等工作，從而促進(jìn)患者恢復(fù)健康。