周永坤教授治療下肢靜脈性潰瘍臨床經驗

王 彬 丁 建 周永坤

山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南 250014

下肢靜脈性潰瘍是周圍血管病科常見疾病，在歐美國家發(fā)病率接近 1%，在我國發(fā)病率約為0.4%～3%[1]，本病好發(fā)于小腿下1/3 處，臨床表現為下肢腫脹、變色、疼痛，反復潰破，嚴重影響了患者生活質量。現代研究表明，小腿靜脈性潰瘍病變周圍存在微循環(huán)障礙，其主要原因是靜脈高壓導致大量靜脈血液瘀滯，內皮細胞缺氧、乏養(yǎng)造成內皮細胞損傷，引起炎性細胞激活、浸潤，毛細血管通透性增加，導致皮膚微循環(huán)結構和功能的改變，引起局部營養(yǎng)障礙，造成皮膚和皮下組織由細胞變性壞死，最終引起靜脈性潰瘍[2-3]。本病屬中醫(yī)學“臁瘡”范疇，因反復發(fā)作，不易愈合俗稱“老爛腿”[4]。周永坤教授是山東省名中醫(yī)專家，山東省五級師承指導老師，博士生導師，山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院外科主任。周老師從事中醫(yī)外科30 余年，治療本病具有獨到經驗，現將老師經驗總結如下。

1 詳細詢問病史，完善術前檢查

術前需要詳細詢問病史，掌握下肢靜脈性潰瘍發(fā)病特點，明確鑒別診斷。術前輔助檢查主要包括彩色超聲多普勒、CT 靜脈成像、靜脈造影等。彩色超聲多普勒可以明確下肢深靜脈是否通暢，淺靜脈是否存在畸形髂靜脈。CT 靜脈成像可以明確下腔靜脈是否存在畸形或者周圍壓迫，可以明確髂靜脈是否存在受壓及受壓程度，還可以判斷靜脈與潰瘍的關系，但對靜脈反流有一定局限，成像效果和操作者水平及經驗有一定關系。順行性靜脈造影為有創(chuàng)血管檢測，可以看出深、淺靜脈走形，明確交通支數量及位置，一般用于開放或腔內治療前評估手術[4]。

2 重視交通支處理

針對靜脈曲張的術式已形成共識，大隱靜脈主干剝脫術及穿通靜脈離斷術已成為標準術式，內容包括大隱靜脈高位結扎并剝脫，交通支靜脈結扎術，曲張靜脈切除術（包括點狀剝除），較輕曲張靜脈或者切口不易愈合處曲張靜脈可以選擇腔內激光治療或者硬化劑注射。淺靜脈手術不僅可以獲得美容效果，還可以改善局部營養(yǎng)障礙以降低潰瘍復發(fā)率，在一定程度上提高了易反復、難愈性靜脈性潰瘍的治愈率[6]。下肢靜脈性潰瘍最常見發(fā)病部位為內踝上，其次是內踝、外踝和足背區(qū)[7]，這些區(qū)域往往存在位置相對固定的交通支靜脈，當交通支靜脈功能不全時，血液向淺靜脈返流引起淺靜脈靜脈淤血，白細胞浸潤造成局部微循環(huán)障礙、皮膚缺氧，當有外力作用時或者自發(fā)出現潰瘍[8]。大量臨床觀察提示[9]，下肢靜脈性潰瘍周圍均存在位置相對固定的交通支靜脈，交通支靜脈返流和局部靜脈高壓是造成潰瘍的主要原因。因此，術前有效的確定交通支位置是非常必要的，術中切斷并結扎功能不全的交通支靜脈，可以促進潰瘍愈合，防止?jié)儚桶l(fā)。王小平等[10]研究發(fā)現微波腔內閉合交通支靜脈術結合中藥內服外用治療下肢慢性靜脈功能不全伴交通靜脈功能不全的小腿潰瘍療效確切。尹孝亮等[11]研究發(fā)現在治療原發(fā)基礎病因的基礎上，選擇多種治療手段相結合的復合式手術治療慢性下肢靜脈性潰瘍效果滿意，潰瘍愈合快，復發(fā)率更低。

一般在潰瘍結痂、愈合或者潰瘍感染得到控制后進行手術。長期炎癥反應和靜脈高壓造成潰瘍周圍組織水腫、硬化、血管壁菲薄，血管與周圍組織黏連嚴重，在手術操作中常會出現切開皮膚后出血較多、血管彈性差、易撕裂、分離困難等問題，因此手術時應注意以下要點：（1）術前彩色超聲多普勒定位交通支靜并進行標記，盡量結扎所有交通支靜脈。（2）皮膚及皮下組織嚴重硬化患者，術前使用中藥外洗配合一般治療，硬化改善后再進行手術。（3）對于伴有嚴重脂質硬皮癥或者脂膜炎患者，短期內治療無明顯改善者，盡量較少皮膚切口，或者切口遠離硬化皮膚，避免切口不愈合。此類患者適合局部使用激光或者硬化劑治療。（4）術中操作要輕柔，避免使用器械鉗夾皮膚，分離時盡量保留皮下組織，以免引起皮膚壞死導致切口不愈合。（5）術后使用彈力繃帶或自粘繃帶適當加壓包扎，以減少皮下出血。（6）對于切口周圍有感染的患者，術后給予抗感染治療，術后第二天或第三天打開換藥，局部應用清熱解毒中藥油紗或慶大霉素濕敷，以確保切口按時愈合。（7）術后鼓勵患者跖屈運動，積極預防下肢深靜脈血栓，對于高危患者，可采用低分子肝素或者利伐沙班以進行預防。

3 中藥熏洗治療

“臁瘡”是我們科室優(yōu)勢病種，科室創(chuàng)始人國醫(yī)大師尚德俊教授總結本病的基本病機為“毒瘀互結”，清熱解毒、活血化瘀為治療原則。中藥熏洗療法是中醫(yī)外治法特色療法之一，近代著名醫(yī)家朱仁康認為，熏洗療法是“借藥液熱力和藥力共同直接作用于患處……，達到祛逐邪毒、溫通腠理、調和氣血、滌除膿腐以及清潔瘡口的作用”[12]。熏洗療法使藥物直接與病變部位接觸，中藥有效成分透過表皮角質層（stratum corneum，SC）和活性表皮到達真皮層[13]。中藥外洗時溫度一般在38 ～40℃，通過溫熱效應還可以促使汗腺、皮脂腺等皮膚附屬器的開放，此時真皮層滲透作用較強，中藥有效成分可以滲透進入體內，恢復受損細胞功能，能起到改善皮膚顏色及皮下組織硬化等作用[14-15]。

解毒洗劑來源于國醫(yī)大師尚德俊教授經驗方劑，作為協(xié)定處方在附屬醫(yī)院及合作單位長期應用，治療下肢靜脈性潰瘍、淤積性皮炎療效顯著。解毒洗劑中的主要藥物有蒲公英、苦參、黃柏、連翹、金銀花、赤芍、白芷、木鱉子等，功效為清熱解毒、消腫止痛，筋骨疼痛者可加土茯苓，皮膚干燥易過敏者，可加用蟬蛻、炒蒺藜等。李亞飛等[16]認為中藥熏洗聯(lián)合手術治療下肢靜脈曲張性潰瘍，中西醫(yī)結合能更快速地促進潰瘍愈合。于博等[17]采用生肌玉紅膏外敷促進下肢靜脈性潰瘍創(chuàng)面愈合，結果發(fā)現治療組臨床總有效率為92.5%，創(chuàng)面愈合時間短于對照組，創(chuàng)面面積減小率高于對照組（P ＜0.05），治療后兩組患者潰瘍深及部位、肉芽顏色以及肉芽覆蓋創(chuàng)面面積等創(chuàng)面生長狀況積分均較治療前降低，且優(yōu)于對照組（P ＜0.05），其外敷能縮短下肢靜脈性潰瘍的治療周期。

4 長期使用壓力治療

壓力治療是保守治療靜脈回流性疾病的主要手段，主要包括彈力繃帶、彈力襪、充氣加壓裝置等，其中彈力繃帶和彈力襪在臨床上應用廣泛。其工作原理是在足踝部和膝部（或股部）之間形成遞減的壓力梯度，通過對下肢施加壓力，從而促進靜脈和淋巴回流，有效防止靜脈返流并促進下肢靜脈回流，通過改善靜脈瘀滯，減輕下肢腫脹，提高了組織氧合作用，促進潰瘍愈合。壓力治療在靜脈性潰瘍治療中的有效性得到了充分驗證，受到血管外科專家一致推薦[18]。Amsler 等[19]通過Meta 分析觀察了一定時期內使用彈力繃帶與使用彈力襪患者療效比較，認為彈力襪的治療效果總體上優(yōu)于彈力繃帶。關于壓力治療的持續(xù)時間，目前尚無共識，周老師認為，除非患者出現過敏或者下肢缺血，一般都建議患者長期使用。

下肢靜脈性潰瘍的病因相對固定，但其發(fā)展及轉歸受多因素影響，治療上大家公認首選手術治療，藥物治療為輔，術后需要配合長期壓力治療，同時突出中醫(yī)特色，充分發(fā)揮中醫(yī)外治法優(yōu)勢。目前臨床治療中重視潰瘍面的處理，往往忽視了本病早期干預，因此我們要對高危人群進行健康宣教，主要措施包括體重控制、改變不良生活習慣，避免久立、久坐，尤其是下肢深靜脈血栓形成患者，一定長期堅持壓力和藥物治療，這也符合中醫(yī)未病先防的理念。