地形圖引導飛秒聯合準分子激光角膜屈光手術研究現狀與進展

張霞

（廣西柳州市工人醫院眼視光科 廣西 柳州 545005）

近年來,飛秒聯合準分子激光角膜屈光手術（FS-LASIK)安全性高、并發癥少、引入球差低[1]等特點成為主流的角膜屈光手術術式。在以往的手術選擇中，提高視覺質量方面波前像差引導角膜屈光手術一直占主導地位，但由于其消除全眼的像差，沒有考慮到瞳孔及角膜上不規則散光帶來的影響，存在一定局限性。而正常人眼＞80%像差來源于角膜，地形圖引導的個性化手術在于消除角膜不規則散光并維持角膜的非球面性，優勢更明顯，現就角膜地形圖引導的FS-LASIK的角膜屈光手術的現狀、進展以及其局限性進行簡要評述。

1.地形圖引導FS-LASIK手術設計方法

常規地形圖引導手術采用“兩步法”：起到治療作用和改善屈光的角膜切削術（PTK+PRK），首先用激光去掉角膜不規則散光帶來的高階像差，其次用激光切削角膜基質層改變全眼的低階像差。這種設計方法準確性高，但需二次手術，給患者帶來經濟和生活上的負擔。2003年加拿大的Lin等[2]提出了角膜地形圖引導“中和法”（TNT法），通過中和由矯正角膜表面不規則部分附加的球鏡和規則散光，進而中和由矯正附加散光換算出的等效球鏡度，最后根據患者顯然驗光的度數和附加的球鏡、散光度的變化，換算出最終矯正度數，“中和法”使二次手術的概率明顯降低，但是預估附加的散光和球鏡度數存在較大風險。近年來有國外專家提出：TMR(Topography-Modified Refraction)法[3]，散光值和軸向主要依據角膜地形圖測量出的結果，但是對于地形圖檢查的軸位和驗光軸位相差較大時，一味的參照地形圖結果，術后效果不理想。2018年張君、鄭歷等首創了Z-Z矢量法[4]，使用Sirius(意大利CSO公司)進行手術前、后的地形圖檢查，在多次測量重復性高的前提下選取1次檢查結果，利用角膜切向曲率差異圖在切削區找到上、下、鼻、顳屈光力誤差值小于0.25D的4個點，通過模擬合成的橢圓中心進行測量，偏心量用X、Y軸矢量數據表示，通過術前探測瞳孔中心和角鞏膜緣中心，術中虹膜跟蹤定位，有效改善了眼球自旋帶來的軸位偏差，手術過程中還能有效減少偏中心，提高術后視覺質量。

2.地形圖引導的FS-LASIK臨床適應癥

2.1 某些疾病、外傷后的角膜及眼表手術導致的角膜不規則散光，不能通過戴框架鏡矯正，地形圖引導飛秒聯合準分子激光角膜屈光手術可以解決上述問題。De Rosa[5]等利用地形圖引導的個性化角膜屈光手術治療PKP術后角膜不規則散光的病例，大大降低了術后因不規則散光引起的高階像差。

2.2 部分人的角膜存在一定的生理缺陷，例如遠視、混合散光的患者其Kappa角大，以及不對稱散光造成的大彗差。Tan等對大Kappa角的散光患者進行了地形圖引導的個性化手術，術后取得了較好療效。但人眼的一定程度的負性水平彗差有利于看近，因此對于大彗差的病人要謹慎篩選，避免夸大適應癥。

總之，地形圖引導飛秒聯合準分子激光角膜屈光手術還存在一定的局限性，主要針對角膜，沒有考慮到眼內晶體、玻璃體等其他屈光介質的影響，結果會導致角膜修整得過于規整，原本被角膜抵消的像差反而出現了，最終影響患者的視覺質量。因此對于臨床工作者，要對地形圖引導飛秒聯合準分子激光角膜屈光手術有充分的認識，嚴格掌握手術適應證，避免夸大適應癥給患者帶來不必要的麻煩。