頭痛性疾病肌筋膜觸發點的電生理、超聲及影像學評估

郝雨雁綜述， 肖哲曼審校

偏頭痛和緊張型頭痛屬于原發性頭痛，是致殘性疾病，嚴重影響患者的生活質量。偏頭痛與其他疾病高度合并癥，其中大多數是疼痛的，如纖維肌痛、內臟疼痛、慢性盆腔疼痛以及肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome，MPS)的觸發點(myofascial trigger points，MTrPs)。MTrPs對于偏頭痛和緊張型頭痛的病理機制及治療都有重要的臨床意義，因此對于MTrPs的探究一直在不斷進行。到目前為止，臨床上定位肌筋膜觸發點的金標準仍然是觸診，然而觸診內部可靠性差，具有較大的主觀性，且可能會因為觸診時刺激MTrPs而導致頭痛發作，因此許多研究人員都對尋找一種安全可靠定位MTrPs的客觀影像學技術感興趣。本文主要論述肌電圖、超聲、磁共振技術在MTrPs方面的研究成果。

1 肌筋膜觸發點的定義

肌筋膜觸發點(MTrPs)是位于緊繃的骨骼肌或筋膜帶內的超激痛點，當受到壓迫時，會引起牽涉性疼痛、局部壓痛和自主神經改變。MTrPs的兩種基本類型(活躍的和潛在的)所產生的效應存在根本差異。活躍的觸發點(active myofascial trigger points，A-MTrPs)通常產生自發性疼痛、牽涉性疼痛和壓痛。相反，潛在的觸發點(latent myofascial trigger points，L-MTrPs)是緊繃的肌肉帶的高過敏性病灶，臨床上與局部抽搐反應、壓痛和手動檢查時的疼痛有關。L-MTrPs可能存在于許多無痛骨骼肌中，并可能被持續的有害刺激激活并轉化為A-MTrPs。A-MTrPs可通過不同的治療策略失活，然而，它們從來沒有完全消失，而是轉化為潛在的形式[1]。在機械刺激下，由潛在肌筋膜觸發點引起的局部壓痛和牽涉痛在持續時間上是短暫的，潛在肌筋膜觸發點沒有自發性疼痛。潛在肌筋膜觸發點不僅會變成活躍的肌筋膜觸發點，還會導致肌肉運動功能的下降，使得肌肉進一步受損。潛在肌筋膜觸發點會使得肌內肌電幅度增加，一方面會導致肌肉的過度使用、過早疲勞，從而使得同一塊肌肉的其它肌纖維過度負荷;另一方面會導致肌肉聯合運動時協同肌的不連續性激活，這就與肌筋膜觸發點由潛在變成活躍有關，也與形成新的肌筋膜觸發點有關。與此同時，潛在的肌筋膜觸發點還出現自發性的電活動，這就會導致肌肉持續性的收縮和痙攣，從而導致肌肉缺血和一些疼痛的炎性物質積聚，就會出現肌肉的疼痛、壓痛、功能障礙等相應的臨床癥狀[2]。

2 肌筋膜觸發點與頭痛

研究表明，偏頭痛患者中活躍和潛在的MTrPs發生率較高。與健康對照組相比，活躍的MTrPs發生率明顯更高，但MTrPs的數量是否與頭痛發作的頻率和強度有關并不清楚[3]。 活躍的肌筋膜觸發點也在緊張型頭痛中普遍存在，這與周圍機制參與這種頭痛障礙的病理生理學假說相一致。緊張型頭痛患者顱周肌肉中活躍的肌筋膜觸發點與普遍較低的痛壓閾值相關，表明它們可能有助于中樞敏化。正是由于MTrPs在偏頭痛和緊張型頭痛的存在和其作用，因此，人們對探索MTrPs有興趣[3]。針對MTrPs的干預研究有著光明的前景，但是研究的質量差異很大，且缺乏安慰劑對照。Giambierardino等人證明MTrPs的局部麻醉浸潤導致偏頭痛癥狀的頻率和強度的減少。類似地，Ranoux等人在MTrPs中注射肉毒桿菌毒素，在減少頭痛天數方面也有類似的結果。Gandolfi等人通過控制MTrPs治療慢性偏頭痛患者，提高了預防性肉毒桿菌毒素治療的效果。同樣，Ghanbari等報道，針對MTrPs的位置釋放治療聯合藥物治療比單純藥物治療更有效[3]。所有的這些針對MTrPs的干預治療，都得在準確定位MTrPs的基礎上，雖然已經嘗試將肌筋膜觸發點可視化，但檢測肌筋膜觸發點的金標準自1950年代以來一直沒有改變，仍然是通過觸診受影響的肌肉來實現的。兩項非盲研究表明，手工觸診MTrPs可引起偏頭痛發作。Calandre等人通過觸診MTrPs在三分之一的偏頭痛患者中引發偏頭痛發作[4]。與此同時，單靠觸診，其結果存在不一致性，因為當由不同的醫生檢查時，對MTrPs的位置存在分歧[5]。因此，研究者們致力尋找一種精準的定位MTrPs的方法，將疼痛的不可視化變為可視化。本文主要論述肌電圖、超聲和磁共振技術的研究結果。

3 肌筋膜觸發點的電生理評估

Seong Hun Yu等人研究比較了正常肌肉與潛在或活躍肌筋膜觸發點的肌肉電生理特性的差異,測量所有受試者最大自主等長收縮(maximum voluntary isometric contraction，MVIC)、耐力、中位數頻率(median frequency，MDF)和肌肉疲勞指數。結果顯示3組間MVIC、耐力無明顯差異。而活躍觸發點組MDF、肌肉疲勞指數與對照組相比有顯著性差異。他們發現由于有活躍肌筋膜觸發點肌肉的MDF增加，更容易發生肌肉疲勞。因此，他們認為對這些肌筋膜觸發點的電生理分析可用于評價物理治療的效果，為肌筋膜疼痛綜合征的定量診斷提供依據[6]。Hong-You Ge等人采用將針電極分別放在潛在肌筋膜觸發點和非潛在肌筋膜觸發點處記錄上斜方肌處于休息和外展90°(25%的最大收縮力)肌內的肌電活動。在三角肌中部，斜方肌上、中、下部使用表面電極。他們認為潛在肌筋膜觸發點與針電極肌電活動增加有關，而與表面電極無關[2]。Ibarra等人觀察到后三角肌的L-MTrPs有較高的肌內電活動[7]。兔和人的研究表明，存在自發的低壓運動終板噪音和高壓峰電位，這是MTrPs的高度特征，但不能由此確診。Hubbard等人報道了高振幅的峰電位是觸發點的特征[8]。

4 緊張型頭痛的電生理評估

Jong-Hee Sohn等人通過表面肌電圖分析(surface electromyography，sEMG)了解發作性緊張型頭痛(episodic tension-type headache，ETTH)和慢性緊張型頭痛(chronic tension-type headache，CTTH)患者的肌肉功能障礙。他們發現與對照組相比，ETTH組和CTTH組的疲勞指數下降得更快。CTTH組在持續等長收縮的起始期和終末期的平均絕對均方根值和相對百分率顯著降低[9]。

5 電生理評估的限制

肌內針肌電圖對單個運動單元動作電位具有較高的選擇性，可用于測量運動單元活動。然而，在肌電圖分析中，Xu等人報道了L-MTrPs的疼痛刺激可以引發廣泛的中樞敏化，肌肉痙攣易誘導局部牽涉性疼痛[10]。因此肌內針肌電圖因會引起患者不適而不能使用。表面肌電圖(sEMG)可以用來評估L-MTrPs。與針刺肌電圖相比，該技術更舒適，更容易被患者耐受，然而，作為肌筋膜觸發點特征的峰電位可能不像針肌電圖那樣被清楚地檢測出來[1]。

6 肌筋膜觸發點的超聲評估

6.1 超聲評估的可行性 越來越多的證據表明，MTrPs可以在超聲引導下顯示出來，診斷超聲已廣泛應用于肌肉、肌腱、筋膜、血管等軟組織的實時非侵入性成像。超聲是一種可用的、便攜式的、廉價的檢查、評估和指導治療干預的方法。超聲是一種低風險的獲取組織相關信息(如脂肪、纖維和液體)和生物力學特性的方法，可用于檢查和評估治療結果。通過施加壓縮應力，觀察超聲圖像的變化，可以檢測組織的生物力學特性，如剛度[11]。

6.2 超聲彈性成像的原理 超聲彈性成像是一種評估組織剛度的方法。目前市面上主要有兩種不同的方法，一種是應變彈性法;另一種是剪切波(橫波)彈性法。剪切波彈性成像通過應用聲脈沖來評估組織的硬度，聲脈沖使組織變形，這種變形會產生橫波。這些剪切波的速度與組織剛度成正比，并給出了剛度的定量值。應變彈性成像基于進行檢查的醫生施加的機械應力，彈性是以視覺方式顯示在從藍色到紅色的色階上，并可計算出半定量值。橫波彈性成像可能是一種評估慢性頸部疼痛患者肌肉硬度的方法[12]。

6.3 超聲彈性成像的應用 Mehdi Jafari 等人19例頸源性頭痛患者進行超聲檢查，超聲圖像中的MTrPs通常被認為是具有非均勻回波紋理的低回聲焦點，利用應力與應變的關系來確定彈性模量，然而他們只是對比治療前后彈性模量有無變化，并沒有給出一個具體的值[11]。Mehdi Jafari等人對29例胸鎖乳突肌肌筋膜疼痛綜合征患者進行分析。通過施加壓縮應力，觀察超聲圖像的變化，計算彈性模量(楊氏模量)。此研究提出了一種定量測量肌筋膜疼痛綜合征彈性模量的新方法，給出了MTrPs和正常組織彈性模量值，從而將MTrPs與正常鄰近肌肉組織區分開來[13]。

7 肌筋膜觸發點的影像學評估

7.1 磁共振彈性成像 Chen等人利用磁共振彈性成像研究的肌筋膜的緊繃帶及其特征，他們發現緊繃帶確實比周圍的肌肉更硬。具體來說，緊繃帶剛度的平均值為11.5 kPa，而僅幾毫米遠的未受累肌肉的剛度下降到5.8 kPa，不含緊繃帶的斜方肌的剛度為6.6 kPa。但在此研究中臨床醫生和影像評分者的一致性較差[14]。

7.2 高分辨MRI Nico Sollmann等人采用高分辨率MRI T2上斜方肌層成像技術，對偏頭痛患者的活躍MTrPs進行識別和定量。當比較斜方肌T2值與MTrPs引起的T2信號變化值時，他們觀察到統計學上的顯著差異，與周圍肌肉組織相比，這種信號變化值升高。然而，盡管MRI有著優越的軟組織成像對比的優勢,但這項技術還沒有在肌筋膜激痛點的重點研究[15]。

8 小 結

作為MTrPs的定位診斷，超聲和肌電圖似乎是最有前途的模式。超聲在頭痛性疾病中的應用主要集中在血管變化上，而不是在肌筋膜結構上，但如果應用特定的分析方法或彈性成像，超聲也可用于識別肌筋膜激痛點。然而，并沒有這些技術的精確描述，也沒有關于這些技術的金標準，這些技術本身也還沒有在頭痛患者中進行評估。在肌電圖研究中，MTrPs影響肌肉電活動。肌電圖分為針電極和表面電極，針電極的針刺入肌肉時，會引起局部疼痛[10]，而表面電極又不能像針電極那樣可以清楚的檢測觸發點的電活動[1]，因此肌電圖有很大的局限性。磁共振與超聲和肌電圖相比，設備要求更高、花費也更多，成本較大。在這3種模式中，超聲波被認為是最可行的診斷測試，因為它在大多數治療地點都是即時可用的，而且時間效率高、無創、費用低[4]。