抗心磷脂抗體相關的周圍神經(jīng)病1例報告

趙冰潔， 王靖靖， 張 碩， 郭嬌嬌， 朱 輝， 盧苗苗

周圍神經(jīng)疾病是指周圍運動、感覺和自主神經(jīng)的結構和功能障礙，多種原因均可引起周圍神經(jīng)病，現(xiàn)將我院收治的1例由抗心磷脂抗體引起的周圍神經(jīng)病報道如下。

1 臨床資料

患者，女，70歲。因雙下肢無力3 y，雙上肢無力2 y，進行性加重不能行走1 m入院。該患入院前3 y無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力，表現(xiàn)為走路費力，尚可獨立行走，2 y前逐漸出現(xiàn)雙上肢無力，持物不穩(wěn)，雙下肢持拐可行走，1 m前訴雙下肢無力癥狀進行性加重，不能行走。病程中無發(fā)熱、無尿便障礙。既往：高血壓病史10 y，最高血壓180/100 mmHg。入院查體：血壓130/80 mmHg，神清語明。顱神經(jīng)查體正常。右側股四頭肌肌萎縮。四肢肌張力減低，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，雙上肢腱反射減弱，雙下肢腱反射消失。雙側病理征陰性。感覺檢查未見異常。

輔助檢查:頭部MRI(2019年4月24日，內蒙古民族大學附屬醫(yī)院)：雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；輕度腦白質缺血性脫髓鞘改變；老年性腦改變。肺部CT平掃：右肺上葉支氣管改變，考慮炎性所致，雙肺炎癥，雙側胸膜增厚伴部分鈣化，考慮肺動脈高壓，心臟增大。腹部增強CT(2019年4月30日)示：(1)右側腎上腺占位性病變考慮腺瘤；(2)盆腔右側囊性良性占位性病變，考慮來源于腸系膜。女性腫瘤標志物篩查正常。

肌電圖結果示：(1)所檢運動神經(jīng)CMNP波幅降低，感覺神經(jīng)傳導正常，右正中神經(jīng)F波未測出；(2)右小指屈肌、拇短展肌RNS低頻呈輕度遞減現(xiàn)象，高頻未見明顯遞增；(3)上下肢被檢肌，腹直肌神經(jīng)源性損害表現(xiàn)，胸鎖乳突肌未見肯定異常。生化(2019年4月28日)：鉀：3.27 mmol/L，鈉128 mmol/L，氯83 mmol/L。抗心磷脂抗體(組)(2019年4月29日) 抗β2糖蛋白1抗體 3.43；抗心磷脂抗體(IgA、G、M)(ACA) 32.20；血常規(guī)、凝血常規(guī)、術前感染性標志物、風濕、抗核抗體、肝功檢查未見明顯異常。于4月30日行腰椎穿刺檢查，腦脊液無色透明，壓力190 mmH2O，白細胞2×106/L，蛋白定量310 mg/L，葡萄糖4.7 mmol/L，氯102 mmol/L，化驗：腦脊液副腫瘤抗體、神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、NF155、NF186結果正常。診斷為“周圍神經(jīng)病”，予以糾正離子紊亂，營養(yǎng)神經(jīng)及激素治療后，復查生化鈉、鉀、氯正常，患者癥狀有所好轉，18 d后出院，出院后囑其繼續(xù)口服激素，1 m后打電話隨訪，家屬述患者持物可獨立行走20米左右。

2 討 論

抗磷脂綜合征(APS)是一種以血管血栓形成或妊娠并發(fā)癥為特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，與持續(xù)性抗磷脂抗體相關[1]，最常見的臨床表現(xiàn)是深靜脈血栓形成[2]。雖然APS中血栓形成和其他并發(fā)癥的確切發(fā)病機制是復雜和不清楚的，但人們認為這些是由多種相互關聯(lián)的機制導致的，這些機制導致炎癥、血管病變和血栓形成[3]。神經(jīng)系統(tǒng)疾病是抗磷脂綜合征(APS)最主要的臨床表現(xiàn)之一，盡管與APS相關的血管炎并未經(jīng)常被發(fā)現(xiàn)，但已有一些病例被報道[4,5]。血管炎性神經(jīng)病變的主要原因是系統(tǒng)性血管炎，如結節(jié)性多動脈炎(PAN)、Churg-Strauss綜合征或自身免疫性結締組織病[6]。然而，Kissel等[7]證明典型的自身免疫性全身性疾病并不是血管炎性神經(jīng)病變的最常見原因，因為他們研究中的大多數(shù)患者沒有潛在的疾病。在某些情況下，血管炎可能局限于周圍神經(jīng)。血管炎性神經(jīng)病變通常為多發(fā)性單神經(jīng)炎，有時表現(xiàn)為不對稱感覺和運動神經(jīng)病或對稱感覺和運動神經(jīng)病。

本患臨床特點：(1)老年女性；(2)以雙下肢無力起病，逐漸累及雙上肢，病程長；(3)查體：四肢肌張力減低，四肢肌力差，雙上肢腱反射減弱，雙下肢腱反射消失。雙側病理征陰性。感覺檢查未見異常，符合周圍神經(jīng)病變體征；(4)抗心磷脂抗體陽性，肌電圖示：所檢運動神經(jīng)CMNP波幅降低，感覺神經(jīng)傳導正常，右正中神經(jīng)F波未測出；上下肢被檢肌，腹直肌神經(jīng)源性損害表現(xiàn)，胸鎖乳突肌未見肯定異常。腦脊液及其他相關檢查未見明顯異常；(5)激素治療一段時間后肢體無力癥狀有所好轉。本患抗心磷脂抗體陽性，既往沒有全身性疾病史，也沒有任何已知與血管炎性神經(jīng)病相關的自身免疫性疾病的臨床或實驗室特征，她也沒有全身性血管炎的跡象，且應用激素后肢體無力癥狀減輕，因此，該患考慮為抗心磷脂抗體引起的非系統(tǒng)性血管炎性神經(jīng)病。本患僅累及運動神經(jīng)，未累及感覺神經(jīng)。需與以下疾病進行鑒別：(1)進行性肌萎縮：此病發(fā)病年齡為20～50歲，男性多見，表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元性損害的癥狀與體征。首發(fā)癥狀常為單手或雙手小肌肉萎縮、無力，逐漸累及前臂、上臂及肩胛帶肌群，受累肌肉萎縮明顯，病情可以維持較長時間穩(wěn)定，但不會改善。該患為70歲女性，未見明顯肌肉萎縮，且應用激素后，癥狀有所改善，可扶物行走，故該患不考慮此病。(2)重癥肌無力：該病有兩個發(fā)病年齡高峰，即20～40歲和40～60歲，前者女性多見，后者男性多見。顱神經(jīng)支配的肌肉較脊神經(jīng)支配的肌肉更易受累，首發(fā)癥狀常為一側或雙側眼外肌麻痹。骨骼肌易疲勞，大多數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮后出現(xiàn)肌無力甚至癱瘓，休息后癥狀減輕或緩解，具有“晨輕暮重”現(xiàn)象，腱反射一般不受影響，重復神經(jīng)電刺激時，高頻及低頻均會出現(xiàn)運動神經(jīng)動作電位波幅的遞減，該患顱神經(jīng)未受累及，無運動后肌無力加重現(xiàn)象，無“晨輕暮重”現(xiàn)象，同時腱反射減低或消失，且重復神經(jīng)電刺激時，高頻及低頻刺激時無運動神經(jīng)動作電位波幅的遞減，故可排除此診斷。(3)亞急性運動神經(jīng)元病：該病是一種罕見的副腫瘤神經(jīng)綜合征，見于淋巴瘤和胸腺瘤等惡性腫瘤。通常出現(xiàn)在腫瘤診斷之后，腦脊液檢查蛋白含量通常輕度增高，肌電圖顯示失神經(jīng)支配。該患相關檢查未見惡性腫瘤存在，女性腫瘤標志物檢查及腦脊液相關檢查均正常，肌電圖顯示神經(jīng)源性損害，故可排除此診斷。

許多文獻報道孤立性周圍神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者的療程比全身性血管炎患者更為良性，預后較好[8]。即使在周圍神經(jīng)受到血管炎嚴重損傷的患者中，如完全臨床麻痹和遠端復合肌肉動作電位的缺失伴大量的去神經(jīng)支配，長期恢復依舊良好，可能是因為保留了神經(jīng)鞘的基礎解剖結構，允許軸突再生沿著原始通路[9]。本患應用激素后癥狀有所減輕，與相關研究結果相符。

影響周圍神經(jīng)的孤立性血管炎在所有致殘性神經(jīng)病變中占小部分，并且在患者出現(xiàn)時可能無法識別為多發(fā)性單神經(jīng)炎。它只能在神經(jīng)活檢中確定無疑，并且確切的診斷為治療提供了可能為患者帶來明顯益處的基礎，該病例的不足之處為未行神經(jīng)肌肉活檢，故臨床醫(yī)生需要及時識別此病。