戒毒人員醫學診斷評估體系的不足和建議
——以冰毒成癮為視角

宋健文，譚曉輝，曾偉鳳，劉斌＊

（1.廣東司法警官職業學院，廣州 510520；2.南方醫科大學法醫學院，廣州 510515；3.廣東省女子強制隔離戒毒所，佛山 528100）

一、診斷評估體系的現狀

近年來，毒品成癮現象在全球范圍蔓延，毒品不僅給成癮者帶來嚴重的軀體和精神創傷，造成了一系列的社會問題，已成為全球不可忽視的公共衛生問題?！?017年中國毒品形勢報告》指出，在新發現的吸毒人員中，濫用冰毒等苯丙胺類成分的人員占73.2%。實際上，冰毒（化學名為甲基苯丙胺）已成為我國危害最大的合成毒品[1]。冰毒成為我國毒品濫用的主角，因此，研究冰毒成癮人員的特點有現實意義。

為遏制毒品濫用的態勢，我國于2008年頒布了《禁毒法》，并規定吸毒成癮人員應當進行戒毒治療。為科學評價戒毒效果，幫助強制隔離戒毒人員戒除毒癮，2013年國家出臺了《強制隔離戒毒診斷評估辦法》（下稱《辦法》），《辦法》規定了生理脫毒、身心康復、行為表現、社會環境和適應能力四項評估內容?！掇k法》規范了戒毒工作，是強制隔離戒毒工作的一大突破。當前，在強制隔離戒毒場所中，診斷評估成為最重要、最具普適性的執法行為[2]。但《辦法》僅僅是個導向性和概念性的規范性文件，盡管隨后各省制定相應的實施細則，但在具體操作層面，遇到不少問題[2-4]?？傮w來講，表現為現有的診斷評估條款規定比較籠統，缺乏實際操作性的、科學性以及細化的評估標準等方面[4]。導致在實施過程中缺乏有效抓手。因此，現有的診斷評估體系不能滿足現實的禁毒戒毒需要的，也未能很好地保障戒毒人員的合法權益。有學者認為問題的根源為戒毒人員身份的多重性、診斷評估辦法主客觀標準不穩定以及戒毒人員對戒除毒癮的自我期待問題等，并指出現階段最為突出的是戒毒效果評估工具不足，缺乏更多客觀性指標[3]。因此，為戒毒人員診斷評估體系的構建提供優質評估因子是戒毒理論研究的重要任務[5]。

要引入優質的評估因子，筆者認為要把握“診斷評估”的內涵，從醫學評估入手方面。研究表明，成癮是大腦獎賞、動機、記憶以及相關回路的一種原發性慢性疾病[6]。吳寧等[7]進一步指出，毒品成癮是指長期大量接觸精神活性物質后引起機體出現強迫用藥、強迫覓藥和行為控制障礙等行為改變的一種慢性復發性腦病。對于戒毒人員屬于患者的角色，在國內外，無論是理論界還是實踐界都被廣泛獲得認可的。因此，從醫學的角度評估戒毒效果既是要求也符合吸毒人員的實際，在《辦法》中也有醫學評估的相應條款。在醫學上，要做好診斷工作，必須建立科學的診斷方法，建立在充分有力的依據的前提之上，包括病史、癥狀、體征、實驗室檢查以及輔助檢查結果。依據越多，信息越充分，診斷正確的機會就越大。冰毒成癮人員臨床表現多樣，但現有的醫學評估工具存在不少問題，未能很好地反映戒毒康復效果。

二、醫學診斷評估存在的問題

《辦法》中涉及醫學評估的工具主要包括“第七條戒毒人員生理脫毒評估標準：(一)毒品檢測結果呈陰性；(二)停止使用控制或者緩解戒斷癥狀的藥物；(三)急性戒斷癥狀完全消除；(四)未出現明顯稽延性戒斷癥狀；(五)未出現因吸毒導致的明顯精神癥狀或者原有精神障礙得到有效控制”和“第八條戒毒人員身心康復評估標準：(一)身體相關功能有所改善；(四)未出現嚴重心理問題或者精神癥狀”。針對第七條第一款，就冰毒成癮而言，尿液是鑒定冰毒濫用的首選檢材，對于毒品的定性檢測，目前主要使用甲基苯丙胺檢測試紙，該試紙能通過尿檢方式檢測冰毒的代謝產物苯丙胺成分快速獲得結果，廣泛用于戒毒所對戒毒人員的戒毒跟進檢測，但容易受感冒藥、消炎藥類藥物干擾會有可能有假陽性結果。有些吸毒人員服用某些藥物后，即使通過實驗室常規的檢測方法不容易檢測出來，在吸毒成癮的司法實踐中，為逃避陽性檢驗結果的處罰，常有尿檢陽性的嫌疑人聲稱服用了司米吉蘭（一種治療帕金森病的藥物），給毒品的檢測工作帶來了挑戰[8]。針對第七條的第三、四和五款和第八條的第四款，主要是針對吸毒人員停藥后出現的癥狀。按照醫學常識，癥狀是指患者患病后對機體生理功能異常的自身體驗和感覺。由此可見，無論是戒斷癥狀、稽延性戒斷癥狀或是精神癥狀，說到底，都是吸毒人員的主觀體驗和感覺，嚴格意義上，這些條款評估的標準是屬于主觀的標準。在診斷評估工作時，由于犯罪者和受害者角色的特點，或者主觀因素、意愿、智商等因素影響，強戒人員對癥狀的描述與實際不一定相符的情況.有學者在戒毒工作中發現戒毒人員在診斷評估中偽裝比率越來越高，甚至逐漸形成了“劣幣驅逐良幣”的現象[3]。此外，工作人員在評估過程這些癥狀時也難免不帶有主觀因素。正是因為這些不穩定的主觀因素，很容易出現評估結果的不準確、不科學，或者出現前后評估不一致的情形。更何況，冰毒等苯丙胺類毒品軀體戒斷癥狀通常不明顯[9-10]。對于第八條第一款，規定非常的籠統，在實際操作中，一般認為身體功能包括了身體的形態指標和素質指標，形態指標包括了一般情況(如身高、體重、血壓、呼吸、脈搏等)，組織器官的功能情況(如血、尿、糞三大常規檢查、心電圖等)，器官的結構情況(如胸腹部、胃腸道X線和B超等檢查)；身體的素質指標跑步、立定跳遠、俯臥撐、體前屈等項目[4]。上述測評身體功能的指標看似很多，但這些指標更像是一般性的健康體檢。如果上述指標異常，說明吸毒人員身體一般功能不佳或罹患某些疾病，如某些軀體的慢性病或先天性疾病，絕大部分的檢查指標與吸毒成癮的病情不直接相關。如果因為這些指標的異常進而導致與毒品依賴無關的軀體疾病的人員長期滯留在戒毒所內，難免會帶來不必要的麻煩和管教醫療壓力。即使這些指標全部正常，只能說明其一般身體情況較好，但也未能反映戒毒人員的成癮情況，更未能體現其戒毒效果。因此，當前的身體功能檢查指標沒有特定性，沒有針對毒品成癮的特異性檢查。更何況，這些指標是跟健康人群做比較，還是跟吸毒人群的平均標準作比較，抑或跟本人入所前的身體功能狀況做比較？《辦法》中并未明確，因此缺乏操作細則?？偟膩碚f，《辦法》明確了醫學評估在戒毒工作中的主導作用，強調了在物質使用史、個人史，依賴程度，戒斷癥狀、原有軀體或精神疾病等方面進行評估[11]。但是在實踐中仍然出現以上的問題。筆者從醫學的角度分析，其主要原因可能為現有的醫學評估工具缺乏明確的毒品成癮針對性和特異性的指標，客觀性細化的指標不足。

一般而言，疾病可導致身體發生多種臨床表現，其中體征、血液生化以及影像學檢查在醫學上屬于客觀指標，且相對穩定，被廣泛用于臨床上疾病診斷及病情的監測，特別是對于意識障礙的患者，如通過檢查血液白細胞的變化判斷和監測體內炎癥反應的情況，通過胸片發現肺部有無感染或病變。筆者通過搜索國內外文獻，發現近年來無論是動物實驗還是臨床試驗，有大量關于吸毒成癮后導致生物體內指標變化的研究。隨著研究深入，越來越多證據提示體內某些指標呈現規律性的變化，并能反映成癮嚴重程度、病情恢復的情況以及戒毒效果等[10]。因此，前期的醫學研究為吸毒成癮的特異性診斷評估提供了條件，部分指標可作為優質因子可以引入到戒毒康復評估工具中。

三、建議與展望

生物標志物是一種能夠客觀測量并評價正常生物過程、病理過程或對藥物干預反應的指示物，也是生物體受到損害時的重要預警指標[10]。經過國內外文獻調查，筆者發現不少毒品濫用的生物標志物，其中腦源性神經營養因子（BDNF）尤為令人關注，無論是早期的動物實驗還是近年來臨床上開展的研究，都表明其與冰毒成癮都有著十分密切的關系。BDNF屬于神經營養素家族的成員，可促進神經細胞增殖或延長其存活時間，有效防止甲基苯丙胺誘導的神經元死亡。研究表明BDNF可能是BDNF成癮的標志[12-13]。BDNF可在人體血清中可被檢測得到，在甲基苯丙胺成癮者戒斷期內，血清BDNF水平明顯增加，并且隨著時間的推移，甲基苯丙胺成癮者BDNF水平在1個月內呈規律性改變[13-15]。基于以上的研究成果，持續檢測強戒人員血清BDNF水平可能提示成癮病情及戒毒康復效果，故BDNF可能成為輔助評估工具。檢索文獻發現，BDNF有充分的研究基礎，屬于客觀指標，在戒毒前后對比有差異，可定性或定量，且現有臨床條件下可以被檢測，這些條件都是成為診斷評估工具的必需，因此，BDNF成為輔助評估戒毒康復過程的工具有得天獨厚的優勢，但也存在一些弊端。在文獻中有報道顯示BDNF在許多神經系統疾病和精神疾病（如：精神分裂癥、抑郁癥、腦缺血等）中都有改變，也會受到一些藥物的影響[16]，存在假陽性、假陰性的可能，影響到診斷準確率，進而影響康復診斷評估的結果。此外，實際戒毒工作中，不少毒品成癮者有多種毒品濫用的經歷，但目前的研究只是針對是單一冰毒成癮，涉及多種毒品的濫用，是否影響其結果，未見報道。再者，對于新的生物性標志的應用，盡管臨床上可以通過普通ELISA的方法測定BDNF的變化，但是戒毒所內的醫療機構檢測條件有限，醫務人員數量有限，且戒毒所內冰毒成癮人員較多，廣泛檢測BNDF存在不少問題。

要解決以上問題，將BDNF應用于輔助戒毒康復診斷評估，筆者建議：①加大科研經費投入，進一步加深臨床研究：增加實驗對象，延長戒毒人員的觀察期，監測其BNDF變化的情況，找出規律，此外，比對單一冰毒成癮和混合冰毒成癮人員，查出差異，予以區別，這些都需要加強科研的投入，促進科研機構或者高校和戒毒行政機關的合作，推動該課題的突破。②增加指標，形成體系：雖然目前研究未發現冰毒成癮階段BDNF水平假陰性的情況，但明確存在假陽性的情形，因此在應用時要排除不少情況，為提高診斷評估的準確性，筆者建議適當增加指標的數量，形成多維度監測和分析體系，如可以同時檢測血清生化指標補體因子H（CHF）[17]，通過MRI檢查發現部分腦結構在戒斷后可以恢復[18]。除此以外，如細胞炎癥因子IL-6、TNF，免疫分子IgG、C3[19]，MicroRNA和體重指數等，具有較為成熟的應用基礎和價值，都可遵循一定的條件或者原則謹慎地篩選。③政府購買專業服務：針對戒毒所內醫學檢測條件有限，建立購買專業檢測服務市場化、社會化運行機制，可以通過政府購買服務的方式，將該類業務分包給有資質的檢測機構進行檢測，然后再將結果快速地反饋給戒毒所，獲得檢查結果后，醫務人員結合病情調整治療措施，從而提高戒毒醫療工作水平。④定期監測，分別對待：對于戒毒所吸毒人員進行大規模的檢查，需要大量的人力、物力以及財力，為提高效率，筆者建議在對剛進入戒毒所、戒斷半年人員進行兩次常規監測，第一次是評估其成癮情況，第二次是評估其戒毒康復效果，通過兩次常規評估的結果，可發現明顯好轉、無好轉甚至輕微惡化、輕微好轉三種情形。針對三種情形，可以分別對待，對于明顯好轉，結合其他良好表現，達到診斷評估的條款的，可以考慮提前釋放，這樣可以減輕戒毒所的負擔，對于無好轉的，要考慮改變戒毒措施，提升戒毒效果。

其實，不但BDNF，其他生物性標志要發展成為醫學評估的輔助工具都會遇到相似的困惑。筆者認為，為保證診斷評估的科學性，要將科學研究發現的生物指標納入戒毒康復評估工具，至少還應滿足以下條件：①指標應屬于客觀指標，相對穩定，不容易受影響，如體征、血液生化以及影像學等檢查結果；②指標在戒毒前后對比有差異，且有一定的規律性；③由于不同的毒品引起身體生理或結構的影響不盡相同，因此，指標應是針對特定的某一種或者某一類的毒品，如冰毒；④指標有較強的定性或定量作用，最好可以量化；⑤指標有充分的研究基礎，且獲得業界的廣泛認可；⑥現有臨床條件下可以容易被檢測且規模化應用。

綜上，戒毒人員具有患者的角色，現有的戒毒人員康復診斷評估體系涵蓋面廣，但在醫學評估的工具針對性不強，從戒毒實際需求和科學角度，建立連續性、可量化、特異性的戒毒康復的診斷評估體系可客觀準確地反映其戒毒康復效果，但仍然有較長的路要走。