體外膜肺氧合支持的重癥肺炎患者行俯臥位通氣的護(hù)理

汪麗虹，朱明麗，馬建萍

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

體外膜肺氧合（ECMO）是一種呼吸循環(huán)支持技術(shù)，其原理是經(jīng)導(dǎo)管將靜脈血引到體外，在血泵的驅(qū)動(dòng)下，使血液經(jīng)過(guò)膜式氧和器，再輸回體內(nèi)起到心肺替代作用[1]，是心源性休克患者的重要支持治療。重癥肺炎又稱“中毒性肺炎”或“爆發(fā)性肺炎”，是由各種病原體所致肺實(shí)質(zhì)性炎癥，造成嚴(yán)重菌血癥或毒血癥進(jìn)而引起血壓下降、休克、神志模糊、譫妄、昏迷及重要臟器功能的損害。俯臥位通氣（PPV）能通過(guò)增加功能殘氣量，改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置，有利于引流分泌物，改善肺依賴區(qū)的通氣血流灌注，減少膈肌和心臟對(duì)肺的壓迫，改善胸壁的順應(yīng)性。體外膜肺氧和行俯臥位通氣管理復(fù)雜，對(duì)護(hù)理人員技術(shù)要求高，本院危重癥醫(yī)學(xué)科收治ECMO支持下的重癥肺炎行俯臥位通氣治療患者8例，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年1-12月ECMO支持下行俯臥位通氣（PPV）的重癥肺炎8例，其中男5例，女3例，年齡30-72歲，平均年齡（50.6±2.0）歲。ECMO 治療時(shí)間 44~552小時(shí)，平均（209.5±3.0）小時(shí)。8例均急性起病，機(jī)械通氣均無(wú)法改善氧和，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）61～98mmHg，通氣血流比例無(wú)法糾正，胸壁的順應(yīng)性差，符合重癥肺炎的診斷[2]。8例予ECMO聯(lián)合PPV治療，氧合指數(shù)由67mmHg上升至163mmHg，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性由18mL/cmH2O上升至41mL/cmH2O，8例均無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，5例成功撤除ECMO治療后生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)一步治療；1例因多臟器功能衰竭于ECMO治療44小時(shí)后死亡，2例分別經(jīng)ECMO治療167小時(shí)、552小時(shí)后，在血管活性藥物維持下心率、血壓仍不穩(wěn)定，家屬放棄治療。

2 護(hù)理方法

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 （1）觀察意識(shí)瞳孔的變化，警惕腦出血或腦血栓的發(fā)生。（2）循環(huán)與呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)。體外膜肺氧合運(yùn)行早期（1-2天）以償還氧債，糾正紊亂為主；運(yùn)行中期（3-14天）以休息治療為主；運(yùn)行后期以調(diào)整參數(shù)，逐漸脫離ECMO為主。重癥肺炎俯臥位后可引起生命體征及血氧飽和度的波動(dòng)。密切關(guān)注心率、心律、血壓、血氧飽和度的變化。8例中1例出現(xiàn)心律失常于運(yùn)行早期因?yàn)槎嗯K器功能衰竭而死亡，其余7例于運(yùn)行中期不間斷ECMO治療，其中4例于運(yùn)行后期逐漸停止，1例ECMO結(jié)束后繼續(xù)PPV治療。俯臥位治療期間除外1例死亡，其余7例均出現(xiàn)心率增快、血壓下降等血流動(dòng)力學(xué)異常現(xiàn)象，及時(shí)予補(bǔ)液、升壓及擴(kuò)容等治療后血流動(dòng)力學(xué)變化均在可控范圍。（3）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。8例均給予右美托咪定鎮(zhèn)靜，枸櫞酸芬太尼鎮(zhèn)痛，充分保證休息，降低氧耗。采用RASS量表[3]進(jìn)行評(píng)估，每4小時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分1次。ECMO早期鎮(zhèn)靜充分，RASS維持在-4-3分，只對(duì)身體刺激有反應(yīng)或?qū)β曇粲蟹磻?yīng)；中期有效鎮(zhèn)靜，維持RASS在-3-2分，對(duì)聲音有反應(yīng)，無(wú)法維持清醒超過(guò)10秒；后期白天喚醒，維持RASS在-2-1分，清醒不完全，但可維持清醒超過(guò)10秒。（4）密切監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）[4]，關(guān)注實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查與檢驗(yàn)，尤其是氧代謝監(jiān)測(cè)。護(hù)理中嚴(yán)密觀察氣道、鼻腔、口腔、消化道中等出血情況。（5）預(yù)防院感。護(hù)理人員注意手衛(wèi)生，防止交叉感染，病床邊多處放置免洗手液，加強(qiáng)手衛(wèi)生。（6）出入量記錄。準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，4小時(shí)出入量，評(píng)估尿色。一旦發(fā)現(xiàn)尿量有變化，根據(jù)患者中心靜脈壓及血壓等變化及時(shí)予利尿或補(bǔ)液治療，平衡體液代謝。

2.2 人工氣道護(hù)理 8例中1例行氣管切開，其余7例均為經(jīng)口氣管插管，8例均予呼吸機(jī)支持，ECMO維持。俯臥位通氣后，患者氣道內(nèi)痰液增多，由于重力因素口鼻腔分泌物也相應(yīng)增多，護(hù)理人員及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢[5]。其中氣管切開的氣道護(hù)理較氣管插管的氣道護(hù)理管理難度大，要確保氣切套管位置良好，吸痰時(shí)用手緊密固定套管，避免氣切套管移位或滑出。所有人工氣道管道妥善固定，刻度準(zhǔn)確，導(dǎo)管通暢，選擇密閉式吸痰裝置，必要時(shí)由2名護(hù)理人員合作完成。觀察痰液的性狀，引流負(fù)壓（＜-150 mmHg）、頻次與時(shí)間，注意有無(wú)氣道出血現(xiàn)象。密閉式留取痰標(biāo)本，嚴(yán)格無(wú)菌操作，并均輔以胸部叩擊，以促進(jìn)滯留于背側(cè)的分泌物排出。

2.3 導(dǎo)管護(hù)理 各導(dǎo)管均妥善固定，防止滑脫等護(hù)理意外事件。給患者翻身時(shí)護(hù)理人員用手保護(hù)各導(dǎo)管進(jìn)行3次固定。防止導(dǎo)管壓在身下，避免醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生。一般在ECMO輔助 18小時(shí)后血小板數(shù)量會(huì)明顯減少[1]，且ECMO治療期間為避免栓塞需要適當(dāng)抗凝治療，臨床嚴(yán)密觀察各導(dǎo)管置管口出血現(xiàn)象，預(yù)防大出血。（1）ECMO導(dǎo)管的護(hù)理。各組輪班護(hù)士認(rèn)真評(píng)估ECMO導(dǎo)管位置及刻度，妥善固定，保證各電源氧源供應(yīng)，檢查確保各管道接頭處連接緊密。每小時(shí)觀察四肢末梢循環(huán)狀況，包括皮膚溫度及色澤，動(dòng)脈搏動(dòng)情況。一旦皮膚溫度變涼、色澤變暗或者動(dòng)脈搏動(dòng)變?nèi)跎踔料В⒓磁浜厢t(yī)生予相應(yīng)處理。（2）胃管的護(hù)理。為防止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生[6]，適當(dāng)抬高床頭 10°～15°，以 20mL/h 滴注營(yíng)養(yǎng)液[7]，次/2h 回抽胃管，排除反流及誤吸現(xiàn)象。胃管二次固定放置的位置隨翻身而改變，與氣管插管一起由U型枕開口處妥善放置。（3）尿管的護(hù)理。8例均選用精密集尿器[8]，每周更換一次，妥善固定，每日保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，用溫水清洗尿道口、會(huì)陰區(qū)、導(dǎo)管表面。在導(dǎo)尿管與皮膚之間放置清潔棉布，以避免導(dǎo)尿管壓迫皮膚。（4）深靜脈的護(hù)理。嚴(yán)格無(wú)菌操作，8例患者中有5例為頸內(nèi)靜脈置管，3例為鎖骨下靜脈置管，嚴(yán)密觀察置管處滲血情況，翻身時(shí)用手加以輔助，做3次固定。輸液過(guò)程中嚴(yán)格防止氣泡進(jìn)入患者體內(nèi)，所有藥物都在視線可及范圍之內(nèi)。

2.4 皮膚護(hù)理 根據(jù) Braden壓瘡評(píng)分表[9]進(jìn)行評(píng)分，Braden為8-17分，平均12分，屬于高危風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確行預(yù)防壓瘡措施，無(wú)壓力性損傷產(chǎn)生。翻身過(guò)程完全依賴醫(yī)護(hù)人員實(shí)施，由醫(yī)師和護(hù)士共同參與，禁止拖拉患者。壓力性損傷是俯臥位通氣的主要并發(fā)癥[10]，俯臥位時(shí)，氣管插管者頭部放置U型枕1個(gè)，氣管切開者使用2個(gè)U型枕，U型枕開口與氣管插管和胃管同一方向，下方放置1-2個(gè)水枕，保持氣道通暢。使用2個(gè)軟枕抬高胸部，防口插管及氣管切開套管受壓，放置1個(gè)軟枕抬高大腿，1個(gè)U型枕保護(hù)會(huì)陰不被受壓，水枕墊高膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)防止受壓。雙上肢與身體平行放置或抬高與頭平行[11-13]，防止臂叢神經(jīng)損傷，在肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)處放置水枕，避免受壓，并維持各關(guān)節(jié)處于功能位。護(hù)理人員每30分鐘/次輔助患者抬頭，2h/次適當(dāng)調(diào)節(jié)各軟枕、U型枕及水袋的位置。有3例因?yàn)槊黠@消瘦，加用泡沫敷貼保護(hù)骨凸起處。

3 討論

重癥肺炎實(shí)施ECMO治療的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較高，在該基礎(chǔ)上又予俯臥位通氣治療，增加護(hù)理實(shí)踐難度。

ECMO治療期間，心臟和肺得到充分休息，而全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。此時(shí)膜肺可有效地進(jìn)行二氧化碳排除和氧的攝取，體外循環(huán)機(jī)使血液周而復(fù)始的在體內(nèi)流動(dòng)。在機(jī)械通氣時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，可以通過(guò)體位改變?cè)黾臃谓M織背側(cè)的通氣，增加肺泡通氣功能，改善肺組織V/Q，提高氧合[14]，并且能減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及肺損傷的發(fā)生[15]。但俯臥位通氣遇到以下情況需要停止[16-17]：（1）俯臥位通氣4小時(shí)后指脈氧未改善；（2）心臟驟停；（3）嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（4）惡性心律失常；（5）可疑的氣管導(dǎo)管移位；（6）恢復(fù)仰臥位后，氧合指數(shù)≥150，PEEP≤10。 本組8例中5例病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至普通病房，1例因?yàn)槎嗯K器功能衰竭而死亡，2例因家屬要求自動(dòng)出院。結(jié)合臨床實(shí)際，作者總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）嚴(yán)密的生命體征觀察，落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理；（2）精致的氣道護(hù)理；（3）精心的導(dǎo)管護(hù)理；（4）嚴(yán)格的皮膚護(hù)理。這些護(hù)理措施的實(shí)施保證了患者的安全。隨著新技術(shù)新理念的發(fā)展，加強(qiáng)重癥護(hù)理，減少和避免并發(fā)癥，才能確保患者治療的有效實(shí)施。