前額顱底開放性顱腦損傷的手術治療

張召 吳虹剛 張孝禮

（樂山市人民醫院 四川 樂山 614000）

前額顱底開放性顱腦損傷是由于頭部受到重器擊打或者暴力因素造成的顱部與外界環境直接溝通的癥狀，由于頭部特別是顱內受傷的特殊性，醫院在進行臨床治療時一般都會采用特殊手段，一旦處理失誤就會造成嚴重后果，甚至導致患者直接死亡[2]。因此選取2016年10月—2018年10月內我院接診的30例前額顱底開放性顱腦損傷患者作為研究對象，針對前額顱底開放性顱腦損傷的手術治療問題進行討論，并進行探究分析，以期為以后前額顱底開放性顱腦損傷的手術治療提供參考基礎，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年10月—2018年10月內我院接診的30例前額顱底開放性顱腦損傷患者作為研究對象，其中男性患者22例，女性患者8例，年齡14到62歲，平均年齡（30.34±12.7）歲。受傷原因以遭遇交通事故為主，其次還包括打架斗毆、意外墜落等原因，患者受傷后1～72小時內均送院治療。入院體檢檢查時患者前額有多處損傷，傷口深淺不一且創面大小不一，眼瞼青紫腫脹較為明顯，外溢腦組織患者占百分之三十左右，神經節苷脂（GLS）評分在10到15之間。所選取的患者均符合診斷標準。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 應用影像學方法對患者的進行顱內檢查，進行頭顱CT平掃及三維構圖對顱頜面進行重建，對影像檢查結果進行記錄總結。

1.2.2 治療方法 根據患者的影像檢查和病歷檢查對患者作出適當的手術方案，手術前對患者進行全身麻醉手術，進行顱內腦部清創處理，根據手術前設計的方案進行切口，一定要注意對顱底的損傷情況進行充分的預測估計，根據手術中的切實需求對額肌骨膜、帶蒂骨膜等組織進行硬膜的破損修補以及對顱底進行重建工作，視情況作出相應的引流處理，如腰大池引流或者放置硬膜外引流。如果前期不打算進行手術治療，而采用保守治療，后期卻出現了腦脊液外漏情況的患者可以采用自體組織修補治療，同時可以同期進行自體成型的骨瓣復位技術進項治療。

2.結果

2.1 患者的影像檢查結果

對患者進行早期診斷時如若患者的前額部顱底內的軟組織有一定程度的損傷；額骨、顱底骨線線狀、骨折的片狀碎片移位、部分嵌入腦組織，壓迫視神經變形移位；后期表現為腦脊液漏導致的一系列問題。

2.2 手術治療結果

此次30例進行前額顱底開放性顱腦損傷的手術治療的患者均已治愈，手術后無并發癥現象，傷口恢復良好。在術后出院隨訪的兩年內均無出現腦脊液漏，顱內感染等情況，在隨訪過程中發現進行腰大池引流的患者術后傷口的愈合更加快速。前期采取保守治療的患者有個別患者出現延期腦脊液鼻漏，后期進行治療后恢復良好。

3.討論

本次30例病例均為臨床明確診斷的前額顱底開放性顱腦損傷，損傷機制為頭部受到重器擊打或者暴力因素造成的顱部與外界環境直接溝通，臨床表現為前額部位的皮膚褶皺或直接破裂，眼部眼眶部位表現青紫腫脹，頭部出血部位有破碎的腦組織外溢，或者未曾外溢但已破損。與患者可以進行有效的溝通，患者意識多數表現為較為清晰，可能是由于顱腦與外界環境溝通造成顱內壓力與外界相平衡而導致下降所致。根據患者頭部影像CT檢查可知患者的前額部顱底內的軟組織有一定程度的損傷；額骨、顱底骨線線狀、骨折的片狀碎片移位、部分嵌入腦組織，壓迫視神經變形移位；后期表現為腦脊液漏導致的一系列問題。在進行手術治療的過程中發現患者的硬膜破損位置大多較深，不容易被發現，就會造成偶爾的漏診情況[3]。

（1）當患者出現休克或者較為明顯的出血現象時，在對患者進行相應的止血處理后進行輸血，防止患者因為出血過多而對患者的生命安全造成威脅，維持其生命體征的正常進行。手術過程中要請其他科室協助處理，如術中出現鼻腔的出血時要請五官科的大夫進行專業處理，配合各科醫生對患者的開顱手術進行處理，確保手術的順利進行。如在此次手術中出現了2例全麻情況下鼻腔出血的患者，3例需要進行面部清創處理的患者，1例需要眼科醫師進行眼球摘除手術的患者，這就需要其他科室的專業醫生進行配合。（2）手術中切口的設計要因人而異，確保各患者能夠在風險最低的情況下完成這項手術，手術前要先對患者的頭部傷口進行仔細檢查，并根據其臨床病歷資料和影像檢查分析對患者的前額顱底及腦組織損傷情況進行相應的了解分析，對于患者的傷口進行半冠狀切口或者全冠狀切口處理時要同時兼顧頭皮血液的供應。（3）關于清創需要注意的問題。第一是關于破碎顱底骨的清創處理，破碎顱底骨的處理要考慮其污染與不污染的問題，只要破碎顱底骨沒有發生污染現象，那就不需要繼續進行手術鉗除處理，減少手術壓力和負擔，對于顱底骨重建的強度加以增強，但當破損顱底骨發生污染時，要及時進行手術將污染的顱底骨碎片進行鉗除。對于顱底中較為重要的神經血管部位的破損碎片的處置一定要小心，此類位置的處理失誤對于患者而言會造成嚴重的后果，失誤嚴重的還可能會危及生命安全，對于患者的眉骨我們一般采取整復固定處理，這對于患者手術后眉骨的術后修補較為輕松。我們對于顱底骨修復的建議是，在原有顱底骨的基礎上對破損的顱底骨進行清理和重建，并不是要對整個顱底骨進行重建工作。第二就是對于患者顱內創口部位破損腦組織的修補，要依據患者檢查時的三維構象結構進行影響分析，要求是將患者顱內位于腦組織內的破損碎片全部取出，對患者視神經造成壓迫的破損碎片進行清除，同時進行視神經的減壓處理[4]。本次所選取的30例患者的臨床影像分析發現患者具有不同程度的腦組織損傷情況，還有腦內血腫情況的出現，針對這些情況，我們都要進行腦組織清創處理。術后還要根據情況進行硬膜外引流處理，必要時也要進行抗生素處理對一些諸如癲癇等疾病的預防，進行持續的腰大池引流。

對手術后患者也要進行一些常規的三維掃描顱骨重建進行復查，本次手術后進行引流的時間一般在24小時到48小時之間，根據患者的不同情況的而定。關于什么時候進行手術較為合適，應該根據患者的傷情進行進一步判斷，根據情況的不同選擇合適的時機，有效減少術后感染和并發癥的出現，使得手術的效果達到最佳水平。本文通過針對前額顱底開放性顱腦損傷的手術治療問題進行探究分析，得知在前額顱底開放性顱腦損傷的手術治療的過程中，在對顱腦徹底清創的基礎上進行帶蒂自體額顳肌筋膜骨膜瓣修復治療，術后恢復較好，無感染并發癥現象，手術效果良好，臨床應用價值顯著，值得進行臨床推廣。