淺談消化內鏡進修醫師的單人結腸鏡規范化操作培訓

覃蒙斌 彭鵬 李信 劉詩權 黃杰安

（廣西醫科大學第二附屬醫院消化內科 廣西 南寧 530007）

1.單人結腸鏡規范化培訓的意義

近年來，隨著國民經濟的不斷發展，人民生活水平不斷提高，老百姓對于健康的需要也日趨增加。各種診治技術的發展使得消化內鏡在消化系統疾病的診治過程中顯得愈發重要。據最新的臨床流行病學報告，我國的消化道腫瘤發病率及死亡率常年來均占據所有腫瘤發生率及死亡率的前五位[1]。因此，消化內鏡的規范化培訓對于早期發現消化道腫瘤具有十分重要的作用。

結腸腫瘤是世界范圍內最常見的消化道腫瘤之一，結腸鏡檢查是目前診斷結腸腫瘤的金標準。自從上世紀70年代結腸鏡檢查開始在我國各大醫院普及，其操作方式最初為X線引導下雙人結腸鏡檢查，逐步發展的到雙人無X線引導的結腸鏡檢查，90年代初由日本工藤進英教授所提倡的單人操作結腸鏡檢查由南方醫院周殿元教授引入國內并開始普及。結腸鏡操作方式的改變，不僅帶來了更快更好更全面的結腸鏡檢查模式，同時也使在結腸鏡下進行各種微創治療變為現實。因而，向基層消化內鏡醫師普及單人結腸鏡規范化檢查方法能提高結腸腫瘤的檢出率，降低結腸癌的發生，提高其生存率，具有十分重大的現實意義。

2.我國單人結腸鏡操作進修醫師的培訓現狀

由于我國單人結腸鏡技術開展較晚，分布不均，普及率尚未能全面覆蓋各級醫院；尤其基層醫院的內鏡醫師，由于病例缺乏和設備不足致單人結腸鏡診療開展較少，熟練度較低；尚不能滿足人民群眾的就醫需求。同時，我國目前在消化內鏡的操作規范方面尚不夠健全；對從事結腸鏡檢查的消化內鏡醫師僅有簡單的指導和建議，沒有統一的操作標準或指南，各地區高等級醫院對于從基層來的結腸鏡操作醫生培訓水平參差不齊[2]。就我國目前的醫療國情而言，由于條件限制，現有的結腸鏡操作醫師培訓均是在患者身上操作作為基礎的。即：在完成基礎理論學習之后，進修學員由一名有經驗內鏡醫師（單獨操作例數＞10000例）指導下進行操作，通過不斷的操作練習逐步掌握單人結腸鏡操作方法。該培訓方式的優點是能迅速讓學員得到操作訓練的反饋。但缺點亦明顯：對于操作例數極少的進修學員而言，其操作能力的增加是通過不斷嘗試錯誤動作并被糾正而獲得的，這種方式不可避免地給患者帶來各種不適，而且也增加結腸鏡并發癥的發生[3]。因此，需要對上述結腸鏡操作培訓模式做出適當的調整和改進。

3.單人結腸鏡規范化操作及培訓方式

單人結腸鏡操作的基本手法包括側滑、右旋回拉、直線進鏡最終達到短縮腸管的目的。對于進鏡最為困難的乙狀結腸來說，如何盡可能短縮腸管是腸鏡操作成功，順利到達回盲部的關鍵。成功到達回盲部后，應常規進入回腸末段觀察后逐步退鏡。退鏡觀察的規范性決定了結腸鏡的檢查質量。退鏡時需依次觀察回腸末段、回盲部、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸，在此過程中應全面觀察，尤其是皺襞背側及轉折處，特別應注意結腸粘膜的色澤、光滑度及血供情況等，必要時應反轉觀察升結腸、直腸及肛門處。此外，退鏡時間不宜過快，不能低于6分鐘。如發現可疑病變，應記錄具體部位和范圍并在內鏡報告中詳細描述，如局部色澤改變、呈結節狀/平坦/輕微隆起/凹凸不平、局部毛細血管網中斷/消失/變形、黏膜質脆、易出血、腸管僵硬、蠕動差/消失等[4]。

單人結腸鏡操作較上消化道內鏡操作復雜，且各人的結腸鏡操作手法均不盡相同，但進鏡手法原則及退鏡觀察要點均相同，因此需要培訓教師以規范的方法對進修醫師培訓。各內鏡培訓中心應根據自身師資水平和進修醫師的能力制定個性化培訓方法。如海軍軍醫大學附屬長海醫院提出的“五步七評法”內鏡培訓模式，該模式簡便易行，包括理論學習、教學觀摩、模型練習、病例操作以及模擬考核五個階段，進修學員必須在規定的時間內完成各個階段的培訓內容、完成階段考核要求后方能進入下一階段的學習，同時還增加了入學基礎評估和后續跟蹤評估等措施，在有限的培訓時間內盡可能達到最佳的教學效果[5]。我院是廣西醫科大學附屬醫院之一，承擔著基層內鏡醫師的培訓任務。在有限的經驗中，我們建立了自身的培訓模式：先由培訓教師進行單人結腸鏡的規范化演示，并詳細講解給個腸段中的操作要點，要求學員先掌握操作手法及進鏡基本原則，之后開始進行實際操作，在規定的時間內，對學員能達到的腸段進行評估（如15分鐘內通過降乙交界處等），若無法達到該要求，則由培訓教師接手并完成后續檢查，再次過程中對學員遇到困難的腸段通過手法進行詳細講解及示范。該方法既保證了檢查的效率，避免并發癥的發生，還能使學員對遇到的困難即時得到講解，使得學員的學習效率明顯提高。在為期3個月的單人結腸鏡學習過程中，學員均能達到80%以上的盲腸插鏡率。

4.小結及展望

目前對于單人結腸鏡操作的培訓多種多樣，不局限于常規的手把手教學，隨著信息技術的迅猛發展，各種仿真模擬訓練設備也為學員提供了一種安全高效的學習環境，能大幅度縮短學習曲線，為在患者身上進行操作打下了良好的基礎。因此，各培訓中心應根據自身實際情況制定更為科學、高效、安全的單人結腸鏡操作培訓模式，為普及我國單人結腸鏡檢查，提高早期結腸腫瘤篩查率做出各自的貢獻。