門脈高壓癥的微創治療現狀

許偉先 綜述；孫誠誼 審校

（貴州醫科大學附屬醫院 肝膽外科，貴州 貴陽 550004）

據報道，目前我國肝病患者數量龐大，是全球肝病負擔最重的國家之一，其中大約包括病毒性肝炎患者1億以上，酒精性肝硬化患者上千萬，亦有較多數量非酒精性脂肪性肝病患者[1-2]。盡管在我國大力推廣病毒性肝炎免疫預防后，傳染性肝病患者較過去有所減少，但其他原因所致肝病人數仍穩步上升，預計到2030年將超過3.1億人次[3]。而各種原因所致肝炎均可導致肝硬化損害，由此可知，我國未來肝硬化疾病形勢十分嚴峻。

脾功能亢進和食管胃底靜脈曲張是最常見的門靜脈高壓癥的臨床表現，大約發生在24%～80%的肝硬化病人中[3-5]。一旦曲張胃底食管靜脈發生破裂出血，6周內死亡率可高達15%～20%，1年內發生再出血的病人死亡率更是高達40%[2]。目前的治療手段中，肝臟移植是終末期肝病最有效最根本的治療辦法。然而，器官短缺和高昂的醫療費用成為阻礙該項治療技術廣泛應用于臨床的難以解決的問題。自上世紀第一次描述門靜脈病人行脾切除和斷流術以來，該方法經過時間的洗禮已經有了一定的改進，目前已成為治療門脈高壓癥最有效的方法之一[2]。脾切除和門靜脈斷流術目前在世界各地的許多肝病中心實施，用于治療門脈高壓癥所致食管胃底靜脈曲張及脾功能亢進的患者。門靜脈分流術雖然能在一定程度上緩解門靜脈高壓，但是由于進入肝臟的血流減少會導致肝功能下降，術后患者極易并發肝性腦病。相比之下，斷流術不會減少進入肝臟的血流，對肝功能影響較小，長期治療效果確切。此外，脾切除術合并賁周血管斷流術（splenectomy with periesophagogastric devascularization,SPD）作為治療肝硬化所致靜脈曲張性出血和繼發性脾功能亢進的術式已被廣泛接受。從80年代提出腹腔鏡下行斷流術以來，通過長期臨床實踐證明該手術方式是安全有效的，已被廣大臨床工作者接受，微創外科已是治療門脈高壓癥的外科發展趨勢。近年來，隨著技術和儀器上的進步，腹腔鏡已經得到了廣泛的臨床應用，包括腔鏡下脾切除和胃食管血管離斷等。與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有許多優點：視覺更清晰、操作創傷更少、能降低手術操作對內部環境的干擾和術后腹腔粘連少，減少了后續肝移植潛在的困難[6-7]。長久以來，存在脾腫大被認為是相對的或絕對的腹腔鏡下脾切除術的禁忌。然而，最近有幾篇報道說明腹腔鏡治療脾腫大是可行的[7-9]，腹腔鏡下完成腫大的脾臟切除已成功應用于世界各地的多種醫學領域中心[10-11]。

而對于門脈高壓癥手術術中是否需要保留脾臟，在腹腔鏡賁門周圍血管實施斷流術也逐漸被重視，并引發了一定的思考。如何進一步改進治療門脈高壓癥的外科術式，預防消化道再次出血、術后門靜脈血栓形成及難治性腹水的發生，是目前亟待研究的問題。

1 門脈高壓手術的適應證及禁忌證

研究表明，對于肝硬化所致門靜脈高壓癥中伴有脾中度以下腫大和脾功能亢進，既往有明確出血史，伴有不同程度的食管胃底靜脈曲張表現且沒有不能完全耐受全身麻醉的心、腦、肺等疾病患者的情況，不應作為腹腔鏡脾切除術的禁忌癥[12]。由于肝硬化導致門靜脈高壓癥的患者大多伴有不同程度的肝功能衰竭，同時有凝血功能障礙伴營養不良，因此患者術前多需要行對應的保肝治療以及改善營養狀況，以保證患者的白蛋白和血紅蛋白水平維持在手術耐受范圍，利于患者術后更好地康復。

目前公認的門脈高壓癥手術腹腔鏡的適應證和禁忌證與開腹手術基本一致[13]，適應證包括：食管胃底靜脈中度以上曲張，有上消化道出血史或有曲張靜脈破裂出血傾向者；脾臟增大伴脾功能亢進者；肝功能保存優于B級，無難以糾正的凝血功能障礙。禁忌證包括：肝功能Child C級；嚴重的脾周圍積液及脾周圍粘連；頑固性腹水；合并中晚期肝癌及長度超過30 cm或質量＞2 kg的巨脾。但對于脾功能亢進程度的分級，不同的研究中心有不同的手術適應癥建議。隨著手術器械的進步和手術醫生腹腔鏡經驗的積累，過去認為的手術相對適應證和禁忌證正在逐步轉變為現在的手術相對適應證和相對禁忌證，手術的適用指征也不斷地放寬。原則上手術時機的選擇盡量避免急診手術，肝功能Child C級盡量改善在肝功能至Child B級以上后限期行手術治療。筆者認為對于出血量較大的急性食管胃底靜脈曲張破裂出血，如果其他方法不能止血，在患者的肝功能評分較好時，可在積極準備的情況下行急診手術。另外，肝功能C級也不再是絕對的手術禁忌證[13]，可先盡量行非手術治療改善肝功能后限期手術治療。常規預防性手術治療不作為推薦，但合并紅色癥陽性的食管胃底靜脈重度曲張，可行預防性手術治療。

2 門脈高壓癥的微創外科治療方式

研究表明，采用腹腔鏡治療門靜脈高壓癥能與開腹手術達到相同臨床效果，在手術過程中，采用腹腔鏡手術視野開闊，能夠完成食管下端的充分游離，而傳統開腹手術傷口較大，患者術后痛苦較大，就手術出血、住院時間、病人創傷等方面有明顯優勢[14]。在一項長達24年的門脈高壓癥手術治療的隨訪中，住院期間無肝性腦病、食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人行斷流手術后無門靜脈分流或發生肝性腦病。然而，如果手術是在緊急情況下進行的，則會發生更多的嚴重并發癥，結果也會更糟。因此，尤其是在門靜脈系統沒有機會降低壓力并且進展形成靜脈曲張時，應在早期考慮選擇性斷流[15]。隨著腔鏡外科技術的成熟，有學者認為腹腔鏡下脾切除，包括巨大的脾切除，術后患者恢復好，并發癥少，對患者創傷小[16]。通過檢索相關關鍵詞行meta分析后得出結論，相比于傳統開腹手術，接受腹腔鏡手術治療的患者出血量更少，住院時間更短，術后肝功能保存更加優良[12]。術后一到兩周后腹腔鏡組外周血小板計數明顯優于部分脾動脈栓塞組[17]。近來一項關于腹腔鏡治療肝硬化和門靜脈高壓繼發脾功能亢進的可行性研究發現，腹腔鏡下賁周血管離斷術聯合脾切除確實是可行的、有效的以及較低風險的外科治療[18-19]。基于筆者以往的手術經驗，繼發于肝硬化和門靜脈高壓癥的脾功能亢進不應該被認為是腹腔鏡下賁周血管離斷術聯合脾切除的禁忌證，但是不同程度的脾臟腫大是否真的適合腔鏡下手術治療，除需要對脾臟腫大程度進行正確有效的評估，還與手術醫師的手術水平及經驗有很密切的關聯。

2.1 腹腔鏡下賁周血管離斷術聯合脾切除

2.1.1 手助腹腔鏡下賁周血管離斷術聯合脾切除 目前大多數學者認為，在肝硬化門脈高壓癥的不同手術治療中，微創手術可準確提高臨床效功果并且改善疾病預后，降低對免疫系統的影響及手術創傷給病人身體帶來的打擊。歐洲內鏡協會臨床指南建議手助腹腔鏡或開腹手術應該被應用于巨大的脾切除。大多數專家認為手助腹腔鏡手術能增加手術安全性，有助于降低復雜門脈高壓手術難度；在處理脾蒂的時候，可通過腔鏡切割縫合器完成，這將有助于降低切除脾時游離脾蒂的難度。手助腹腔鏡借助高清屏幕，使手術視野更加清晰，能夠減少損傷臨近臟器的風險，更能有效地控制手術過程中不必要的出血，顯著降低手術對患者造成的創傷，更有利于縮短患者術后康復時間。手助腹腔鏡除了能夠借助設備使手術醫生得到更加清晰的手術視野外，還能夠使外科醫師直接接觸到目標臟器，充分利用手的觸覺，對脾臟位置改變掌握得更加準確，使其暴露更加充分，更利于施術者的操作。目前常規手助腹腔鏡下行賁門周圍血管離斷術聯合脾切除手術治療的操作方法大體如下：患者平臥位，采用插管全麻，手助裝置（HandPort）切口選擇在上腹部的臍與劍突連線中間垂直于前正中線的水平切口，在保證術者可將手伸入的前提下盡量將切口長度縮短；手術操作者經輔助切口處將左手放入腹腔內，經臍部切口建立氣腹，左手腔鏡輔助視野下分離脾動脈，絲線結扎脾動脈主干，翻開脾下極，斷開脾結腸韌帶，左手將胃向右側牽拉，暴露胃短動脈并將其結扎、離斷；左手擠壓脾臟，使脾胃韌帶分隔，同時結扎切斷脾膈韌帶后離斷脾蒂，完整切除脾臟，再行賁門周圍血管離斷術以及食管下端橫斷吻合術，食管下端橫斷吻合可采用管狀吻合器，以達到縮短手術時間的目的，切口逐層縫合后關閉腹腔[20]。通過分析2個外科中心91例脾腫大患者的不同手術治療后認為，手助腹腔鏡能夠充分發揮開腹及腔鏡手術的優點，將人手觸感的優勢及借助儀器后視野更加清晰、操作更加精密的優點結合起來，更好地完成切脾、離斷賁門周圍及食管下段曲張靜脈血管，減少術中出血，促進術后康復等，該技術值得進一步臨床推廣與應用[21]。根據筆者所在中心的經驗認為，手助腹腔鏡技術始終是一種過渡性技術，隨著手術器械及腔鏡技術的發展以及手術醫師技術的進步，越來越多的手術可完全在腹腔鏡下完成，完全腹腔鏡手術的適用范圍會越來越寬。在應用腔鏡治療方面，醫生的技術也會有一個長足的進步。

2.1.2 完全腹腔鏡下賁周血管離斷術聯合脾切除 從上世紀在肝硬化患者中進行腹腔鏡脾切除術被報道以來，術后跟蹤報道顯示腹腔鏡手術明確地減少了相關并發癥及縮短了術后康復的時間[22-23]。因此，腹腔鏡脾切除術已逐漸形成了標準的入路切除正常到中度增大的脾臟[24]。然而，由于門脈高壓癥患者門靜脈壓力增高會導致脾臟不同程度的腫大及脾功能亢進，腫大的脾臟增加了術中出血的風險，手術醫師的手術難度增加，故很長一段時間內，肝硬化引起的門靜脈高壓癥仍被認為是不適合腹腔鏡脾切除的手術治療。隨著越來越多不同治療中心的腹腔鏡下門脈高壓脾切除案例的報道，門脈高壓癥已不再視為腹腔鏡脾切除的絕對禁忌證。通過回顧性研究得出結論發現肝硬化患者腹腔鏡下脾切除術并沒有增加并發癥綜合指數（comprehensive complication index,CCI）的風險[25]。根據經驗認為腹腔鏡下脾切除對門脈高壓癥所致脾功能亢進并不是絕對禁忌的。近年來隨著新的腹腔鏡器械不斷出現，如超聲刀、Ligasure以及內鏡下線型切割縫合器等在臨床上的應用，使得腹腔鏡技術的應用有了更加長足的發展。目前越來越多的研究表明，腹腔鏡賁周血管離斷術聯合脾切除已逐漸成為可靠、安全、有效的手術方式，這一點是毋庸置疑的。

完全腹腔鏡下賁周血管離斷術聯合脾切除具體手術操作如下：常規麻醉，消毒鋪巾后建立氣腹。①首先使用電凝鉤或者超聲刀打開小網膜囊，分離并顯露脾動脈主干后用Hem-O-lock夾閉脾動脈。超聲刀或Ligasure血管閉合系統游離脾周韌帶，血管閉合器分次閉合脾蒂。分離離斷胃短動脈，若術中發現胃短靜脈血管直徑大于5 mm，則先用Hem-O-lock夾閉后再離斷，減少術中出血。將切除的脾臟標本置入標本袋剪碎后，擴大12 mm錐鞘切口后取出。②離斷賁門周圍血管超聲刀及Ligasure聯合斷扎胰胃皺襞后切斷肝胃韌帶，沿胃小彎向上游離至賁門右側，分離周圍腹膜，切斷食道左前及右后的迷走神經干。這樣將食管下段、賁門、胃上半部游離約10 cm左右，期間斷扎賁門周圍血管。止血、沖洗、檢查、清點器械、關腹、術畢。

日本一項包括390例門脈高壓癥病人行標準或者人工輔助入路的腹腔鏡下脾切除聯合賁周血管離斷術的研究結果顯示腹腔鏡脾切除術是一種安全且侵入性較低的方法，對門靜脈高壓癥患者亦是如此[11]。通過研究腹腔鏡賁周血管離斷術聯合脾切除術中的手術時間、治療效果、術后復發率等與傳統開腹手術差異無統計學意義（P ＞0.05），術后并發癥的出現概率如嚴重腹水及腹膜炎等二者差異無統計學意義（P ＞0.05），這表明腔鏡手術在減少創口的基礎上并沒有增加術后并發癥的出現，但經過統計后反而明確表示腹腔鏡賁周血管離斷術聯合脾切除術后出血量少、胃腸道功能恢復更快。腹腔鏡賁周血管離斷術聯合脾切除術后2周，外周血計數血小板、白細胞及血紅蛋白的上升，提示脾亢的逆轉[9]。另一項研究顯示，術后3個月患者的肝功能儲備及胃底食管靜脈曲張再出血，兩組差異無統計學意義（P ＞0.05），但腹腔鏡下脾切除聯合賁周血管離斷術術后門靜脈血栓形成（portal vein system thrombosis,PVST）這一并發癥的出現不容忽視[26]。門靜脈血栓的形成與門脈血壓的升高、血液瘀滯以及門脈血管的迂曲擴張均可能存在關系。在腔鏡手術時，人工氣腹的建立可能進一步增加門靜脈的壓力，并且在脾靜脈結扎后均可能增加PVST發生的風險。同多數術后血栓形成一樣，PVST是更加嚴重的潛在威脅生命安全的術后并發癥，故凝血功能和血小板的監測應作為常規圍手術期檢查，并且進行術后PVST風險評估的指標，在術后及早進行抗凝治療及規律監測，盡量降低PVST發生的可能性，減少病人的術后花費。

2.2 選擇性賁周血管離斷術+脾切除

目前腹腔鏡下選擇性賁周血管離斷術并無大宗數據報道及標準手術入路，多數臨床工作者認同經腹腔鏡胃前后入路完成該治療：①脾切除：無損傷鉗夾住脾結腸韌帶并抬起，Ligarsure或超聲刀分離下半部分脾胃韌帶、胃結腸韌帶以及脾腎韌帶。于小網膜囊內分離夾閉脾動脈。離斷脾臟周圍韌帶及胃短動靜脈，用腔鏡切割吻合器夾閉脾蒂，離斷后用有齒卵圓鉗將脾臟分次鉗出。②經胃前后入路選擇性賁門周圍血管離斷術：首先超聲刀及Ligasure分離胃小彎前壁各分支血管至賁門部并用血管夾夾閉后切斷，其次用超聲刀分離胃小彎后壁各分支血管至同樣高度，給予用血管夾夾閉后切斷，再次用同樣手法處理胃短靜脈，最后繼續向上處理食道曲張血管，包括胃支、食管支、穿支及高位食管支，保留食管旁靜脈，使食道下段雙側緣完全游離約8 cm[13]。有學者通過檢索PubMed等多個權威數據庫行meta分析得出以下結論：術后門靜脈的動脈血流選擇性賁周血管離斷術聯合脾切除組明顯高于對照組非選擇性賁周血管離斷術聯合脾切除組。機制是選擇性賁周血管離斷術聯合脾切除組保留了合理的符合生理的門奇靜脈自發性分流，使門靜脈壓力和肝竇壓力明顯下降，肝動脈流速和流量增加，一氧化氮合成增加和其他血管舒張物質增加，這些血管舒張物質導致肝動脈血流增加，肝動脈在肝中的血液供應比例增大[27]。筆者認為選擇性賁周血管離斷術聯合脾切除保留了符合生理的分流方式，可以緩解內臟充血和降低門靜脈血栓形成及術后胃穿孔的發生率等。故腹腔鏡下選擇性賁周血管離斷術聯合脾切除對門脈高壓癥的治療效果是確切有效的，但更加優化的手術操作步驟及標準仍有待進一步的探究。

2.3 無脾切除的賁周血管離斷術

隨著對脾臟功能的新發現，脾切除術在治療肝硬化脾功能亢進中的必要性是存在爭議的[28]。部分脾栓塞術的發展為針對這一問題的解決提供了方案，增加了脾臟保存率[29]。脾切除術后患者免疫功能較無脾切除的賁周血管離斷術明顯降低[30]。據報告55%的腹腔鏡脾切除術患者，術后經螺旋CT增強掃描可檢測到門靜脈或脾靜脈血栓。基于以上原因，應盡可能避免脾切除。一項回顧性研究發現，非脾切除食管胃斷 流 術（esophagogastric devascularization without splenectomy,EDWS）與廣泛應用的改良食管胃斷流 術（modified esophagogastric devascularization,MED）聯合脾切除治療門脈高壓癥，分析患者特點、圍手術期參數及長期隨訪情況，EDWS對于部分患者因門脈高壓癥繼發的食管胃底靜脈曲張是安全有效的，特別是在內鏡下食管靜脈曲張套扎術（endoscopic esophageal varix ligation,EVL）、經頸靜脈肝內門靜脈內支架分流術（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt,TIPS）或肝移植等替代治療無效的情況下[15]。與MED相比，PVST和復發性食管胃底靜脈曲張出血等術后并發癥的風險均顯著降低。因目前保留脾臟的賁周血管離斷術施行例數較少，具體手術方式仍在探索中，包括聯合部分脾栓塞和脾血管套扎等方式。

3 TIPS

TIPS是治療肝硬化患者門靜脈側枝循環靜脈曲張的有效方法，并且能夠減少胃底食管靜脈曲張破裂出血及難治性腹水的發生[31-34]。研究表明植入覆膜支架后門靜脈壓力梯度大約降低初始壓力的20%～50%，并保持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。TIPS改變了血流的生理方向，增加了急性肝衰竭及肝性腦病的風險。因此，仔細選擇適用的肝硬化和門靜脈高血壓患者是成功治療的關鍵。最近的隨機對照試驗薈萃分析結果顯示，覆蓋式支架整體上對存活率有一定改善，特別是在預防靜脈曲張再次破裂出血方面可有明確的療效[35-36]。TIPS是一種安全有效的對門靜脈高壓癥減壓及治療其并發癥的方法，Child-Pugh分級和終末期肝病模型（model for endstage liver disease,MELD）評分是患者術后生存質量的獨立預測因子，因此，完善地評估患者的肝功能，仔細選擇適用范圍的患者，對于取得更好的長期療效是至關重要的[37]。保留脾臟的治療可能對患者術后并發癥的減少及生活質量的改善有所幫助。但目前腹腔鏡下選擇性賁周血管離斷術以及保留脾臟的腹腔鏡下門-奇斷流術施行仍未見大宗數據的報道，尚需進一步前瞻性的隨機對照研究以及較長的隨訪時間證實該術式的臨床應用價值。

4 展望

由于目前還無門脈高壓癥外科手術治療的“金標準”，而我國肝硬化所致門脈高壓病人基數較大，給患者家庭和社會帶來了巨大負擔。更加優化的手術方式仍在持續探索中，包括簡化的賁周血管離斷術聯合脾切除、選擇性脾胃區減斷分流術、遠端脾腎分流術+部分脾切除術等，都取得了一定的療效，但是相關手術在腹腔鏡下的應用方式及治療效果仍有待探索。

5 結語

目前尚沒有任何一種治療肝硬化門脈高壓癥所致上消化道出血及脾功能亢進的理想術式。對“理想術式”的追求和探索，既要滿足降低門靜脈壓力，又要保證肝臟供血，預防術后胃底食管靜脈曲張再次出血及肝功能衰竭，同時盡量減少術后門靜脈血栓形成等相關并發癥。目前腹腔鏡技術在我國已開展20年，已經相對成熟。在國內一些較大的醫學中心，全腹腔鏡賁門周圍血管離斷術聯合脾切除術已基本代替傳統的開腹手術成為了治療門脈高壓癥的標準術式，但其在基層醫院的推廣仍有較大難度。腹腔鏡選擇性賁門周圍血管離斷術有望成為更加可行的術式，進一步地