鼻內鏡下診斷及微波熱凝治療難治性鼻出血效果分析

楊建發（通訊作者）

（南寧市第八人民醫院眼耳鼻喉科 廣西 南寧 530000）

鼻出血是耳鼻咽喉科常見急癥之一，約有40-52%出血灶在鼻中隔前段的利特爾區[1]，前鼻鏡檢查易發現出血部位，然而有部分患者常規鼻內鏡檢查也難以發現出血灶，經反復鼻腔填塞仍難以控制出血，即為難治性鼻出血，處理起來較為棘手。我科在2009年10月—2018年8月共收治61例難治性鼻出血患者，現將其診治過程匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

61例難治性鼻出血患者，男性42例，女性19例，平均年齡56.5歲，病程1h～10d，均為單側鼻腔出血。12例患有高血壓，9例患有2型糖尿病，2例有近期鼻-鼻竇手術史，無血液性疾病患者。28例在外院接受鼻腔填塞止血治療，其中行前鼻孔填塞25例，后鼻孔填塞3例。出血部位：下鼻道穹隆部25例，中鼻道后上方17例，嗅裂鼻中隔部10例，蝶篩隱窩下方5例，鼻咽吳氏靜脈叢4例。

1.2 使用設備及材料

耳鼻喉科診治綜合工作臺（廣州藍天科技設有限公司）；耳鼻喉微波治療儀（珠海和佳醫療設備有限公司）；止血海綿（廣州快康醫療器械有限公司）；重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司）。

1.3 治療前準備

穩定患者緊張情緒，監測血壓，對于血壓明顯升高的患者，給予舌下含服硝苯地平片快速降低血壓，對于血壓低于90/60mmHg的患者，立即輸液補充血容量，急查血常規、血型，做好輸血前準備。制備1%丁卡因+0.1%腎上腺素（按10：1比例配制）浸濕棉片。

1.4 治療方法

取半臥位，將鼻腔內填塞物逐漸取出后用吸引管清理鼻腔內血凝物，將丁卡因腎上腺素棉片分別放置到總鼻道、下鼻道、中鼻道、嗅裂處，充分收縮麻醉鼻黏膜5分鐘后取出，首先選用0°鼻內鏡由前向后，由上向下，邊吸引邊尋找出血部位，可以沿出血方向尋找，一旦明確出血源方位后改用30°或70°鼻內鏡來確定具體出血灶，對于下鼻道穹隆部、中鼻道后上方、嗅裂鼻中隔部、蝶篩隱窩等部位的出血較隱蔽，需行中、下鼻甲骨折移位后方能充分暴露，若正處于出血狀態，在這些部位可見小動脈斷端呈噴射樣或搏動樣出血，若處于出血間歇期，出血部位的黏膜常呈粟粒狀、乳頭狀突起，用吸引管輕觸及即開始出血，即可確定為出血灶，黏膜彌漫性滲血多為反復填塞損傷所致，不應誤認為出血灶。將微波儀調至治療檔，輸出功率設置為30～35W，選用合適探針在出血灶周圍熱凝，待出血量減少后再講出血點熱凝，隨后出血停止，使用涂有重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠的止血海綿貼敷創面，一般無需行鼻腔填塞，每次熱凝時間控制在3秒內，防止出現鼻中隔穿孔、萎縮性鼻炎、鼻甲骨壞死等并發癥[2]。治療后給予抗生素預防感染，行止血、降血壓、控制血糖及補液等處理。

1.5 療效標準評定

隨訪6個月未再出現鼻出血為治愈標準。

2.結果

61例患者均在鼻內鏡下找到出血灶。其中，下鼻道穹隆部25例，中鼻道后上方17例，嗅裂鼻中隔部10例，蝶篩隱窩下方5例，鼻咽吳氏靜脈叢4例。下鼻道均經微波熱凝治療后出血停止，隨訪6個月均未再次出現鼻出血。

3.討論

鼻腔后段出血因出血部位隱蔽，常規檢查不易發現出血灶，常規行前鼻孔填塞不易止血，即使行后鼻孔填塞也有25%～50%的復發率。既往認為鼻腔后段出血為鼻咽吳氏靜脈叢破裂[3]，但臨床觀察中發現靜脈腔內壓力小，出血量并不大，但老年高血壓患者因血管硬化及血管收縮能力減弱，該處也是老年患者鼻腔后段出血常見部位之一[4]。本文61例鼻出血病例中有25例出血灶在下鼻道穹隆部，17例出血灶在中鼻道后上方，10例出血灶在嗅裂鼻中隔部，5例出血灶在蝶篩隱窩下方，動脈在這些部位呈直角形行走，易受氣流刺激，同時這些動脈管腔相對粗大，故出血量也較大[5-6]。

鼻出血患者行鼻腔填塞痛苦大，常致患者出現頭痛、鼻塞、咽干、眼球脹痛、溢淚等不適癥狀，而且并發癥高，對于患有高血壓、糖尿病、冠心病的老年患者更易誘發心腦血管意外等嚴重并發癥[7]，因此盡快尋找到出血部位是能行有效止血的關鍵。鼻內鏡下治療鼻出血的常見方法有電凝、微波、等離子及局部填塞等[8-9]。當然，對于來自蝶竇、上頜竇等部位的出血[10]，還需配合鼻內鏡開窗手術來尋找出血點，對于頭顱外傷所致嚴重鼻出血及經多次微波熱凝止血失敗的患者需進行血管介入治療[11]，對于血液性疾病所致鼻出血的患者需行內科方面治療。

隨著先進的診療設備的推廣應用和治療理念的不斷更新，對于鼻出血的治療已不一律沿用傳統的鼻腔填塞，鼻內鏡下微波熱凝治療難治性鼻出血療效確切，患者痛苦小，恢復快，值得推廣。