龔廷賢《壽世保元》便血辨證施治探析

周聰

（孝感市中醫院脾胃科 湖北 孝感 432000）

《壽世保元》是一部綜合性的醫學著作，全書分為十卷，內容涉及各種臟腑疾病及外科、婦科、兒科、養生等論述。該書條理清晰、法度嚴明、對疾病的預防、轉歸、預后等作了詳細的分析，在辯證施治中方劑隨證型變化而加減運用靈活自如。筆者對此書中便血的治療方法進行了初步歸納。

1.龔氏對便血的認識

便血由邪客胃腸以致脈絡受損，血液不循常道隨大便而下為主要臨床表現的病癥。常見病因有：腸道濕熱、氣虛不攝、脾胃虛寒等[1]。龔廷賢認為氣郁、酒色過度、過食辛辣肥甘、七情六淫皆可發病。《壽世保元》：“一論下血者。大便出血也。乃臟腑蘊積濕熱之毒而成。或因外感六淫、內傷七情、飲食不節、氣血逆亂，皆能令人下血”[2]。臨床表現多以大便鮮紅或暗紅、黑色為主。記載多種不同證型的便血和對應的臨床表現：“便血在便前，為近血；便后出血為遠血；便血伴肛門紅腫疼痛者為下焦熱毒熾盛；便血久不能止者、為臟腑虛寒所致、故而面色痿黃、身體瘦弱；脾氣虛弱便血者則不論近血、遠血皆可出現食欲減退、乏力、面色萎黃[3]。

2.龔氏對便血的辨證施治[4]

2.1 勞倦內傷便血

解毒四物湯：當歸、川芎、黃柏、黃芩、側柏葉、地榆、黃連、阿膠、白芍、梔子、生地黃、槐花以上諸藥各等分煎服。腹脹者加陳皮；氣虛，加人參、白術、木香；腸風下血，加荊芥；氣下陷，加升麻；心血不足，加茯苓、首烏；虛寒，加干姜。

2.2 營血虧虛便血

滋陰臟連丸：生地黃、槐花、牡丹皮、熟地黃、大黃、白茯苓、澤瀉、川黃連、山藥、山茱萸各等分碾末裝入豬大腸內，兩頭扎住、以糯米三升蒸熟，制成藥丸如梧桐子大，每次服用八十丸，鹽湯送服。

2.3 腸風便血

槐角丸：槐角、側柏葉、黃柏、歸尾、黃芩、地榆、荊芥、黃連、枳殼、防風各等分碾為細末。制成酒糊丸如梧桐子大，每次服用六十丸，米湯送服，禁食生冷辛辣。不論便前便后、遠血近血、皆能奏效。

2.4 熱毒熾盛便血

八寶湯：黃連、槐花、連翹、梔子、黃柏、細辛、黃芩甘草各等分水煎服。適用于便血、腹痛、肛門紅腫之下焦熱毒熾盛證。

2.5 腸風臟毒便血

加味解毒湯：大黃、赤芍、黃芩、黃柏、梔子、連翹、防風、枳殼、黃連、甘草各等分水煎服一則可治腸胃閉悶，便血，臟毒積熱，黃連、枳殼碾為細末制成水糊丸，如梧桐子大，每次服用七十丸，清茶送服。可治腸風臟毒便血，痔瘡下血。

2.6 臟腑虛寒便血

槐黃丸：槐花、黃連碾末。放入豬大腸內，兩頭用繩扎起放入韭菜二斤水煮后用藥腸搗爛為丸，如梧桐子大，每次服用八十丸，米湯送服。大便出血者，面無血色、氣短、乏力，久出血不止者為臟腑虛寒便血，尤為適宜。

2.7 便血久不愈

斷紅丸：附子、鹿茸、續斷、側柏葉、白礬、當歸、阿膠各等分碾末，制成米糊丸如梧桐子大，每次服用七十丸，米湯送服；便血久不愈者宜之。

2.8 腸風下血

觀音救苦方：黃連、木香、烏梅肉。將黃連煎汁后，木香碾末、烏梅肉制成丸、如梧桐子大每次服用六十丸，溫開水送服。

3.龔氏的用藥特點

龔氏在便血的辯證施治中所用的各種方劑均根據證型的變化而設，方劑的配伍以丸劑多見，并配以不同的賦形劑調配可以起到相須、相使或相佐之功。如槐黃丸將槐花、黃連碾末放入豬大腸內并制成藥丸，唐代《食療本草》中介紹豬腸性味甘平，處方中多采用其“固澀”之功，在治療便血、久瀉脫肛及痔瘡時作為賦形劑添加使用。配伍槐花、黃連可以起到相須為用的作用。觀音救苦方中將烏梅肉搗為丸取其澀腸止血之功。龔廷賢認為水丸易化，且易吸收，擅治上焦病。米糊丸，融化吸收次之，可治中焦病。丸劑藥性較緩，常用于治療慢性疾病。龔氏將藥丸大小分為三類，如梧桐子大小者（宜治下焦病）、如綠豆大者（宜治中焦病）、如米粒大者（宜治上焦病），故治療便血多用如梧桐子大小[5]。龔氏注重扶助正氣，但凡虛人便血，便用補中益氣湯先服用，然后加用止血藥物可收良效。腸風下血有血虛患者用四物湯合黃連解毒湯，再在方中加苦參、槐角、地榆、側柏葉等藥可體現出養血、解毒、止血，攻補兼顧之意。

4.病案舉例

例1：某患者，因飲食失當，導致長期大便出血。有紅有汲黯，半年后他出現便血、盜汗，惡寒發熱，血汗兩藥使用均沒有效果。脈象虛浮，心脈澀滯，考慮為心脾兩虛、氣虛不能攝血而致便血盜汗，氣血俱虛。治療方面擬在午前服補中益氣湯以補益心脾之氣。午后用歸脾湯補心脾之血，數月后痊愈。

例2：某患者平時喜歡喝酒，不時便血。時便前出血、時便后出血，食欲不振、面色無華、乏力、懶言。此為脾氣虛而不能統血，以補中益氣湯加茱萸、黃連。半月后血止。

例3：某男子便血，腰膝酸軟、尿頻，考慮為腎精虧虛，用六味地黃丸補腎益精。精血得以補充，諸證自除。

5.結語

龔氏對便血頗有見解，提出腸風下血為便前出血，是為近血，臟毒下血為便后出血，是為遠血；便血兼有腹痛、肛門腫痛者為下焦濕熱，熱毒盛熾盛。若是大便下血、久不止者、考慮為臟腑虛寒所致，故出現面色無華、乏力氣短、形體消瘦；治療便血中熱毒熾盛者重在清熱解毒止血；腸風下血者重在疏風潤燥，涼血止血；臟腑虛寒者重在扶陽益氣攝血；原書中記載下血長期不愈的，先用補益劑然后用溫藥以期達到扶正攝血的效果。同時記錄一個腸胃流熱外治的方子，便血肛門爆腫，采用蝸牛研成細末，涂之則消。并通過觀察患者的出血顏色來判斷病性的寒和熱，血色鮮紅者為熱；血色青黑者為寒。綜上所述，龔氏對便血的治療分析獨到，可為臨床提供參考。