頸椎骨折伴頸髓損傷患者的出院計(jì)劃服務(wù)措施

張俐 孫亭菲 吳靜

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 江蘇 南京 223800）

頸椎骨折伴頸髓損傷是骨科最嚴(yán)重的疾病之一，尤其是高位頸椎骨折（C1～3）伴頸髓損傷，常出現(xiàn)四肢癱瘓、二便障礙等表現(xiàn)，患者自理能力差、并發(fā)癥多，是骨科臨床護(hù)理的重點(diǎn)病人，護(hù)理難度大及護(hù)理量大。病人術(shù)后出院，家屬則成為主要的康復(fù)護(hù)理員，而家屬及患者本人都缺乏頸髓損傷護(hù)理的專業(yè)知識(shí)，病人出院后易發(fā)生并發(fā)癥，更增加護(hù)理難度，不利于病人的快速康復(fù)，也達(dá)不到預(yù)期康復(fù)的最佳效果。2015年1月—2018年6月我科對(duì)28例頸椎骨折伴頸髓損傷的患者實(shí)施出院計(jì)劃服務(wù)，病人出院后康復(fù)良好，重返家庭及社會(huì)，未因病情變化再次入院。現(xiàn)報(bào)道如下。

1.一般資料

本組28例患者，男性22例，女性6例；年齡18～69歲，平均年齡39.5±0.18歲；均為不完全性癱瘓；頸椎損傷節(jié)段在C2～7。

2.出院計(jì)劃

2.1 評(píng)估

患者出院前，由床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、患者及家屬共同參與制訂患者出院計(jì)劃。評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的了解程度、家庭情況，傾聽他們的疑問及顧慮，共同制定的計(jì)劃內(nèi)容包括患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題、解決措施、隨訪時(shí)間及內(nèi)容、作息時(shí)間等，住院期間責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教、功能鍛煉指導(dǎo)，定期評(píng)價(jià)掌握及配合情況，若出現(xiàn)與計(jì)劃矛盾的地方，進(jìn)行共同改進(jìn)，出院時(shí)再次評(píng)估患者的病情、神經(jīng)功能恢復(fù)情況及與疾病相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，再評(píng)價(jià)家庭護(hù)理難度、配合度及護(hù)理能力，對(duì)不正確地方加強(qiáng)訓(xùn)練及宣教。

2.2 出院護(hù)理指導(dǎo)

2.2.1 出院前家庭環(huán)境及設(shè)備的準(zhǔn)備 單間、光線充足、溫濕度適宜，有空調(diào)，調(diào)節(jié)室溫20～24℃，濕度在60～70%，每日2次通風(fēng)，每次30min，保持房間空氣新鮮[1]；床邊備霧化器、家庭電動(dòng)吸痰器，以備必要時(shí)使用。

2.2.2 體位護(hù)理 頸髓損傷患者一般不取俯臥位，可以行平臥、左右側(cè)臥位體位更換。白天每2小時(shí)軸線翻身1次，患者睡眠或夜間根據(jù)患者需要變換體位，骨隆突處、雙下肢墊軟枕，避免壓力性損傷。頸椎骨折術(shù)后，病情允許下床活動(dòng)的病人出院后繼續(xù)行行走訓(xùn)練，下床前須佩戴頭頸胸支架或頸托，床上坐起5～10min，無不適再下床行走，任何活動(dòng)首先保持頸椎的穩(wěn)定性、保證患者的安全。

2.2.3 飲食護(hù)理 患者入院及術(shù)后首次進(jìn)食需對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。飲食上囑家屬為患者提供高熱量、高蛋白、豐富維生素的食物，保證每日飲水量至少2000ml，多吃新鮮蔬菜水果。仍臥床的病人，進(jìn)食要少量多餐、小口慢咽，避免嗆咳及誤吸，觀察進(jìn)食量、進(jìn)食速度及進(jìn)食后患者狀態(tài)。

2.2.4 呼吸功能訓(xùn)練 教會(huì)患者深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練，并鼓勵(lì)患者吹氣球訓(xùn)練，以增加肺活量、改善呼吸狀態(tài)、減少肺部并發(fā)癥。

2.2.5 四肢肌力康復(fù)訓(xùn)練 患者出院后，保持頸椎穩(wěn)定性的原則下，全身能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的肌肉都應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)肌力訓(xùn)練，增強(qiáng)四肢肌力。上肢訓(xùn)練如指導(dǎo)聳肩運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、肘關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)屈伸及環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，注重手的抓、握、捏等精細(xì)的動(dòng)作訓(xùn)練；下肢訓(xùn)練如屈伸髖膝關(guān)節(jié)、內(nèi)收外展、直腿抬高、踝泵運(yùn)動(dòng)等，指導(dǎo)功能鍛煉要告知患者及家屬動(dòng)作要領(lǐng)，并量化、循序漸進(jìn)。

2.2.6 排泄護(hù)理 頸椎骨折伴頸髓損傷的患者，臨床工作中普遍重視頸椎穩(wěn)定性的保持及四肢感覺運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，缺乏對(duì)胃腸功能關(guān)注，而其實(shí)頸髓損傷的患者都有不同程度的排泄障礙，尿失禁或尿潴留、便秘。

2.2.6.1 排尿護(hù)理 脊髓損傷后，控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)傷病引起的排尿功能鍛障礙稱為神經(jīng)源性膀胱，表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留[2]。評(píng)估患者的排尿情況，自主排尿者，做好會(huì)陰清潔衛(wèi)生，預(yù)防感染。排尿障礙者，教會(huì)患者家屬間歇導(dǎo)尿術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作原則，并指導(dǎo)患者進(jìn)行反射性膀胱功能訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練。潘勝桂[3]等對(duì)43例脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者采用間歇導(dǎo)尿結(jié)合盆底肌訓(xùn)練，可增強(qiáng)逼尿肌收縮能力，改善逼尿肌與尿道括約肌的協(xié)調(diào)性，從而改善膀胱功能。

2.2.6.2 排便護(hù)理 提供良好的排便環(huán)境，屏風(fēng)遮擋，床頭抬高20～30°，緩解患者緊張的心理；飲食上每日多飲水，飲水量約2000～2500ml，飲水量中包括粥、湯、果汁等[4]；指導(dǎo)每日行腹部環(huán)形按摩，方向順時(shí)針，力度腹部下陷1cm左右，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便排氣；促胃腸動(dòng)力藥、緩瀉劑的應(yīng)用，當(dāng)各種方法都無效時(shí)，給予開塞露納肛或灌腸，需告知家屬長期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)灌腸依賴性[5]。

2.2.7 突發(fā)事件的處理 回家后，患者出現(xiàn)呼吸困難，首先取半臥位或坐位，保持頸部中立位，協(xié)助翻身、扣背，指導(dǎo)患者有效咳痰，痰液粘稠行霧化吸入，以促進(jìn)痰液排出，如呼吸困難不能緩解，立即醫(yī)院就診。若患者下床活動(dòng)跌倒，立即評(píng)估患者神志、受傷情況，有無外傷、四肢活動(dòng)情況，即使病人病情未發(fā)生明顯變化，也有必要至醫(yī)院詳細(xì)檢查。

2.2.8 隨訪指導(dǎo) 患者出院1周內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行電話回訪，根據(jù)患者回家后出現(xiàn)的困難，安排家庭隨訪，隨訪時(shí)評(píng)估家庭環(huán)境、設(shè)備、患者肺功能情況、四肢肌力恢復(fù)情況及排泄等情況；建立微信群，家屬可將問題發(fā)送至微信群，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題；患者出院后3個(gè)月、半年到醫(yī)院復(fù)診一次。

3.結(jié)果

實(shí)施出院計(jì)劃服務(wù)后，28例患者出院后均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

4.討論

頸椎骨折伴頸髓損傷患者的康復(fù)是一個(gè)長期、復(fù)雜而困難的過程。患者在院圍手術(shù)期及出院后都需要專科精心的護(hù)理。出院計(jì)劃服務(wù)是患者出院前，管床醫(yī)生、護(hù)士與患者及家屬共同針對(duì)患者病情發(fā)展需要而制定的，以患者為中心，以促進(jìn)患者身體、心理、社會(huì)全面康復(fù)為目的的康復(fù)計(jì)劃，旨在提高患者的自理能力、減少并發(fā)癥、提升生活質(zhì)量。

在出院計(jì)劃的實(shí)施過程中，電話及微信隨訪發(fā)現(xiàn)，有患者的功能鍛煉數(shù)量及動(dòng)作不到位，也有患者出現(xiàn)便秘的情況，針對(duì)這些問題，我們通過討論、改進(jìn)，制訂了圖文并茂的頸髓損傷患者出院計(jì)劃服務(wù)手冊(cè)，將手冊(cè)發(fā)放給隨訪的病人及住院患者，以最大限度地減少患者出院后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早期順利康復(fù)。

總之，為脊髓損傷患者提供出院計(jì)劃服務(wù)有利于康復(fù)訓(xùn)練良性循環(huán)的建立，減少出院后并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者身心健康。