老年性高血壓腦出血外科治療預后影響因素分析

王文澤 程虎忠

（晉中市第二人民醫院神經外科 山西 晉中 030800）

高血壓腦出血是出血性腦卒中最常見的原因，隨著我國進入老齡化社會，老年高血壓患者發生腦出血的比例日見增多。高血壓腦出血（HICH）具有起病急、病情兇險、進展迅猛、出血量大、致殘率和死亡率高等特點，已經成為當前老年人三大死亡疾病之一[1]。隨著CT診斷的廣泛應用，顯微技術的開展，采用外科手術治療高血壓腦出血的患者逐年增多，但手術卻難以達到理想效果。對于老年高血壓腦出血患者，術后恢復效果尤其不佳。本文回顧了我院2014年1月—2017年12月68例老年HICH手術患者，分析影響老年性HICH外科手術治療預后的相關影響因素。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組男50例，女18例，年齡61～84歲，平均年齡（70.6±5.8）歲，4例高血壓病史不詳，其他患者高血壓病史7～27年，平均（14.6±2.1）年。所選取病例均符合《中國高血壓防治指南》（2010年版）相關高血壓診斷標準。術前GCS評分：3～5分8例，5～8分31例，9～12分22例，13～15分7例。出血量：均于就診當時急診行頭顱CT掃描，選擇CT掃描圖像中血腫最大的層面計算出血量。出血量均在35ml以上。其中出血量在35～60ml 42例，死亡19例；出血量≥60ml26例，死亡14例（死亡患者包含放棄治療）。

1.2 手術方式

本組患者均行外科手術治療，其中去骨瓣減壓血腫清除4例，小骨窗開顱清除血腫18例，錐孔或鉆孔血腫抽吸術43例，單純側腦室外引流3例。所有患者術后均在重癥監護室嚴密監測生命體征，尤其是血壓及顱內壓的監測，維持血壓的穩定，控制顱高壓，積極治療原有軀體疾病及術后并發癥，預防高顱壓引起的繼發性神經損害。

2.結果

68例中死亡33例（包含放棄治療），術后經康復訓練后，可完全恢復社會活動4例，有生活自理能力者14例，具有部分自理能力者13例，重殘4例。

3.討論

HICH是急性出血性腦血管疾病中最常見、最嚴重的一種，其具有起病急、病情兇險、病情進展兇猛、預后差、致殘率和死亡率極高，是目前最主要的中老年高血壓患者致死性疾病之一。高血壓腦出血后血管破裂、腦內血腫不僅可以造成直接的神經損害，而且血腫形成后對鄰近腦組織產生壓迫，從而引起血腫鄰近腦組織血流量下降、腦灌注壓降低，繼而引起受壓部位神經元缺血性損傷和鄰近腦組織水腫。全面了解影響老年高血壓腦出血手術治療預后的相關因素，有助于在治療老年性高血壓患者進行手術治療時，制定合理治療方案，預后評估，降低死亡率，從而提高臨床療效。

GCS評分在判斷腦卒中、腦外傷等急診病人預后中得到非常廣泛的臨床應用[2]，被廣泛應用于腦血管疾病、顱腦損傷等急癥病人的意識障礙程度判斷，而GCS評分的高低對老年高血壓腦出血患者預后估計有重要的參考價值。評分分值越高，術后恢復效果越好、生存質量越高。GCS評分高的患者手術后的預后較GCS評分低的患者明顯良好。而GCS評分越低，預后越差，本組病例中，GCS評分3～5分的患者全部死亡。

腦出血后血腫對周圍正常腦組織的壓迫、對周圍腦組織的血液循環及腦脊液循環的壓迫和破壞，是本病造成神經系統損害的重要原因之一，大量增加的腦內血腫使得顱內壓短時間內急劇增高，從而使得顱內形成明顯的壓力階差，最終導致腦疝的形成，對患者造成不可逆的損害[3]，進而影響患者預后，因此血腫量是影響患者手術效果及預后的重要因素之一。本組病例中，出血量越多的患者，預后越差，從出血量看，腦內血腫量35～60ml的患者手術效果較好，出血量超過80ml的患者手術效果不佳。血腫量越大，患者致殘率及死亡率明顯增高。

高血壓腦出血患者出血后一般在30min內即可形成腦內血腫，6h后即可出現鄰近腦組織腦水腫，出現不可逆損害。12h達到中度水腫，24h可發展為重度水腫。及時清除血腫，解除血腫對正常腦組織的壓迫，盡早改善腦灌注及有效恢復腦脊液循環可以有效地提高手術患者生存率。有學者指出手術治療應有個體化，重要的是確定手術時機、術式和適應癥[4]，選擇恰當的手術時機，盡早減輕血腫對正常腦組織的壓迫對手術治療后功能康復有重要作用[5]，盡早手術治療，可有效預防再次出血、減輕腦水腫、降低顱內壓，從而提高治療效果，改善預后。老年高血壓患者由于其自身解剖特點，腦組織相對萎縮，對腦內血腫的耐受能力較年輕患者高，形成腦疝的機會要少于年輕患者，因此可適當延長手術準備時間。在本組病例中，均選擇早期手術治療，其中只有7例患者出現再次出血，進行2次手術，其他病例均未出現二次出血，達到手術目的，35例患者手術治療預后良好。

老年高血壓患者，大多有長期高血壓病史，并且多數伴有糖尿病、心肺功能差等軀體疾病，對手術、麻醉的耐受力差，因此，在手術前應盡可能完善相關檢查，根據檢查結果對手術預后進行評估。從患者年齡及自身身體狀況來看，年齡越大，自身條件越好，手術效果越理想。在本組病例中，22例此類患者均取得較好療效，有兩例患者完全恢復了社會活動。

術后并發癥的有效控制，對預后有十分重要的影響因素，尤其對于老年高血壓患者，術后長期臥床，并發癥的發生率明顯高于年輕患者，特別是肺部感染的發病率明顯增高，能否有效控制肺部感染及其它心、腎功能不全等并發癥，是預后好壞的關鍵。本組病例中，因肺部感染等并發癥難以控制、病情加重放棄治療13例（均列入死亡病例）。

綜上所述，影響老年性高血壓腦出血外科治療效果及預后的因素為，患者手術前的GCS評分、顱內血腫量、選擇恰當的手術時機、年齡及自身條件、恰當的手術方式、術后并發癥的有效控制，分析了解影響老年高血壓腦出血的手術治療效果及預后的相關因素，可以有效制定完整的治療方案、評估預后、提高手術治療效果，進而達到提高患者生存質量的目的。