體外循環心臟直視手術后呼吸衰竭的治療體會

董斌 何佳虹（通訊作者） 李金河 喻應洪 毛歡歡

（廣安市人民醫院 四川 廣安 638500）

心臟直視手術需阻斷心臟循環，切開心臟，提供無血手術野進行心內手術操作；心臟循環阻斷期間需繞道心肺輔助血循環，將人體靜脈血引流體外至人工心肺機內進行氧合、排出二氧化碳后再經血泵輸入體內以維持周身循環[1]。該手術危險程度高、操作難度大，患者術后并發癥發生率高，常存在呼吸系統并發癥，發生呼吸衰竭，威脅患者生命安全[2]。有報道指出，體外循環心臟直視手術患者術后長時間呼吸支持患者呼吸衰竭的發生率達5%～22%，而發生呼吸衰竭后，患者死亡率可達18.5%，故體外循環心臟直視手術圍手術期采取有效護理手段預防呼吸衰竭、出現呼吸衰竭后及時進行有效治療對保障患者生命安全具有重要意義[3]。本研究回顧總結我院體外循環心臟直視手術后呼吸衰竭的12例患者治療管理內容，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院于2015年1月—2018年12月期間合計為132例患者實施體外循環心臟直視手術，風濕性心臟病患者108例，其中合并COPD76例、術前肺功能輕度損害54例、中度損害22例；先天性心臟病患者24例。術后出現呼吸衰竭12例，其中8例為風濕性心臟病合并中度COPD患者，3例為風濕性心臟病合并輕度COPD患者，1例為先天性心臟病患者。12例患者術后發生呼吸衰竭，其中男7例，女5例，年齡27～72歲，平均（51.47±8.24）歲。呼吸衰竭多發生在術后24～48小時期間。術前紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級均為Ⅱ～Ⅳ級。術后均為Ⅰ型呼吸衰竭8例。患者術前均經常規影像學檢查及肺功能檢查、血氣分析檢查，手術中均采用淺低溫體外循環心臟直視手術，術后送入重癥監護室持續呼吸機輔助呼吸，進行心電監護；在機械通氣1h后進行血氣分析，每天至少6次。呼吸衰竭診斷標準[3]為：在海平面大氣壓下、靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氣PaO2＜60mmHg，或伴有PaCO2＞50mmHg，Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg且PaCO2＞50mmHg。

1.2 方法

1.2.1 生命指標監測 術后搬運患者、患者體位改變、吸痰后連接呼吸機前后均觀察患者呼吸音變化情況，手術當日常規床旁拍片明確氣管插管位置，有無血氣胸、肺不張；術后持續監測患者生命體征，呼吸循環指標，每天至少進行6次血氣分析。復查心臟彩超評估有效血容量，了解瓣膜工作狀態，心臟舒張收縮功能。

1.2.2 保持呼吸道通暢 定時評估患者呼吸道分泌物情況，若痰多，勤吸痰，若有肺不張，以便攜式纖支鏡吸痰，吸痰后使用呼吸機適當膨肺。此外，注意每次吸痰前沿氣管插管壁滴入2～3ml氣道濕化液濕化人工氣道。反復行痰培養檢查，指導使用抗生素。

1.2.3 機械通氣管理 保持呼吸機管路通暢，防止受壓或脫出；密切觀察患者自主呼吸與機械通氣協調狀況，若患者突然煩躁不安，考慮人機對抗，立即查找原因，予以鎮靜、鎮痛，必要時使用肌松劑；術后予以小潮氣量，6～8ml/Kg體重，高頻率，16～18次/分。PEEP調節在合適范圍，一般在6～10KP。調節氧濃度，只要PaO2能維持在60mmHg前提下盡可能將吸氧濃度維持在60%以下。

1.2.4 藥物應用 術后應用抗生素進行抗感染治療，抗感染藥物根據患者痰液和/或血培養結果合理選用有效抗生素；激素應用，常規選用甲潑尼龍40mg/q12h，3～5天呼吸衰竭糾正后停藥；術前有肺動脈高壓者予以前列地爾、西地拉非降肺動脈壓力；常規使用氨溴索、多索茶堿祛痰解痙治療；用布地奈德聯合特布他林帶機霧化。

1.2.5 容量管理 根據患者球結膜水腫、尿量、血壓、中心靜脈壓、心臟彩超、無創檢測評估患者血容量不足與液體負荷過大狀況，適當補充白蛋白、利尿減輕肺水腫。

1.2.6 體療 患者生命體征平穩6h后取半臥位，加強胸部體療，每2～4h進行1次，由護理人員站于拍打肺部的對側，手握成空拳狀以腕部力量自下而上、由外向內進行正確拍背；患者呼吸衰竭難以糾正，循環穩定者，必要時予以俯臥位。

1.2.7 心理護理 手術前均對患者進行咳嗽、呼吸訓練，霧化吸入準備；術前及脫機后對患者進行心理疏導，進行必要的健康宣教，提高患者對疾病的認知水平，減輕患者由疾病、手術、術后并發癥等引起的焦慮、恐懼等情緒；增加護患溝通，關愛患者，取得患者信賴，呼吸衰竭后側重疏導消除患者的絕望心理，穩定患者情緒。

2.結果

經過精心治療與護理，12例體外循環心臟直視手術后呼吸衰竭患者死亡1例，其余11例患者均成功脫機拔管，治愈出院。

3.討論

行體外循環心臟直視手術的患者會因術前肺功能障礙，體外循環全身炎癥反應、肺再灌注損傷、心肺功能不全，氣管插管、切口疼痛等原因導致呼吸不全，引起缺氧，術后易發生呼吸衰竭，需及時搶救。為保證體外循環心臟直視手術后呼吸衰竭患者生命安全，術后呼吸衰竭的預防與治療尤為重要，也對臨床治療與護理提出了更高的要求。本研究回顧性分析我院12例體外循環心臟直視手術后呼吸衰竭患者治療管理內容，總結了生命指標監測、保持呼吸道通暢、機械通氣管理、藥物應用、容量管理、體療及心理護理七個方面的治療管理措施。因呼吸衰竭發生突然、病情發展迅速、危險性大，故在患者手術后持續監測患者生命體征指標、定時進行血氣分析，了解患者呼吸循環狀況及呼吸衰竭程度是必要的。患者呼吸衰竭后呼吸功能障礙使其氣道分泌物增多，阻塞氣道，需清除氣道內分泌物以保持患者呼吸道通暢；同時因患者呼吸功能不全，需進行機械通氣輔助患者呼吸，預防呼吸衰竭的加重；通過氧療改善患者缺氧狀態，減少缺氧對機體造成的危害；經過手術，患者機體抵抗力降低，手術操作、氣管插管、吸氧、霧化吸入等治療均會引起呼吸道感染，增加肺炎發生風險，進一步影響患者呼吸循環，故應注意抗感染治療；而遵醫囑指導患者用藥改善機體血供、呼吸狀況、恢復身體機能等，進行一般支持治療，糾正患者電解質、酸解平衡失衡狀況，也是保障患者生命安全的重要步驟；體療則可在幫助患者排痰的同時促進其呼吸循環的恢復；此外，因患者術后出現呼吸衰竭情況危急，患者經歷瀕死感，極易出現心理問題，存在極度恐懼、絕望等心理，需予以心理疏導，緩解患者心理應激，促進患者和治療。經實踐證明，通過全方面的呼吸道管理及呼吸衰竭治療能夠恢復患者呼吸循環，故體外循環心臟直視手術后呼吸衰竭采取有效治療對保證患者生命安全極為重要。

綜上所述，體外循環心臟直視手術后呼吸衰竭治療的關鍵與原則為加強患者呼吸支持，保持患者呼吸道通暢，糾正其缺氧狀態，改善通氣狀況，積極針對病因與誘因進行治療。