利妥昔單抗在難治性系統性紅斑狼瘡及狼瘡腎炎中的臨床應用

魯盈 張丹君 潘峰

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）是一種累及多系統、多器官損害的自身免疫性疾病。狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN）是SLE最常見且嚴重的并發癥，臨床上僅有少部分LN單獨表現為腎臟受累，絕大多數與SLE的其他系統損害同時出現，故臨床表現錯綜復雜，治療充滿了挑戰性。隨著多種新型免疫抑制劑的相繼出現，LN的近期臨床緩解率得到提升，但臨床上仍然存在部分對傳統免疫抑制劑治療反應差的難治性LN，以及因合并多臟器損傷使治療變得十分棘手的重癥LN。近年來，利妥昔單抗（rituximab，RTX）在難治性腎病領域的應用備受關注，作為B細胞的清除劑，RTX有別于傳統的非特異性免疫抑制劑，是通過生物靶向性特異性清除B細胞以減少體內自身抗體和促炎癥因子發揮治療作用。雖然美國風濕病學會在2012年頒布的LN治療指南中將RTX推薦為芋及郁型難治性LN誘導期的二線用藥[1]，但不少的臨床研究已顯現出其在RLN中獨特的治療作用，故本文對RTX在難治性LN中的臨床應用作一總結。

1 RTX治療LN的作用機制

LN的發病機制復雜，B細胞的異?；罨谄涿庖卟±頁p害中發揮了中心作用。有研究報道在119例LN患者的腎組織中發現52.1%存在B細胞浸潤，且B細胞浸潤患者較無B細胞浸潤患者腎組織活動性病變和慢性病變指數、血肌酐、尿素氮均顯著升高[2]。還有研究顯示LN患者在經B細胞耗竭治療后，臨床指標獲得了明顯改善[3]。這些研究結果表明B細胞在LN發生、發展中起重要作用，其具體機制大致如下[4-9]。（1）B細胞高度活化后產生大量自身抗體，與自身抗原形成免疫復合物沉積在腎小球毛細血管壁，激活補體誘導炎癥反應造成腎組織損傷。（2）B細胞可利用其抗原遞呈作用將抗原遞呈至T細胞，刺激T細胞分化，并激活T細胞參與炎癥反應；同時B細胞也可直接募集炎癥細胞誘導炎癥反應。（3）B細胞本身可合成多種細胞因子如IL-4、IL-10等，參與免疫炎癥反應。

正是由于B細胞在LN發病機制中的重要作用，B細胞成為治療LN的研究靶點。RTX是一種特異性針對B細胞表面CD20抗原的人鼠嵌合單克隆抗體，由人IgG1抗體Fc段和鼠CD20單克隆抗體Fab段構成。CD20抗原主要表達于成熟B細胞和前B細胞，在原始B細胞和漿細胞上幾乎不表達。RTX通過與B細胞表面CD20抗原特異性結合，殺傷B細胞，其作用機制主要有以下幾點。（1）抗體依賴的細胞毒反應：中性粒細胞、巨噬細胞、NK細胞等的Fc受體可特異性結合RTX的Fc片段，誘導CD20+B細胞溶解；（2）補體介導的細胞毒反應：通過C1q與Fc片段結合激活補體級聯反應，產生膜攻擊復合物，裂解B細胞；（3）通過誘導細胞凋亡抑制細胞增生：RTX與B細胞表面的CD20結合，啟動Caspase-3介導的信號通路誘導細胞凋亡[8,10-11]。RTX在體內主要的作用機制是抗體依賴的細胞毒反應，其次是補體介導的細胞毒反應。RTX亦可抑制T細胞的分泌功能、減少T細胞數量。

RTX的研發最早用于淋巴瘤的治療，由于其獨特的作用機制以及出色的臨床療效，越來越多的研究顯現出其在自身免疫性疾病治療領域中誘人的應用前景。

2 RTX在難治性SLE及LN中的臨床應用研究

2.1 RTX在難治性LN中的應用 難治性LN目前尚無確切定義，通常指對傳統免疫抑制劑以及維持治療反應不佳，或病情反復復發的LN患者。此類患者大多病情重、治療難度大，易進展為終末期腎病，甚至死亡。因此，難治性LN已成為腎臟病和風濕病界共同努力希望解決的臨床難題。

一項臨床研究對比觀察了54例活動性LN患者采用激素分別聯合RTX、霉酚酸酯（MMF）、環磷酰胺（CTX）治療的臨床效果，發現3個月后3組尿蛋白下降50%的患者比例分別是58.8%、64.7%和63.1%，但12個月后完全緩解的患者比例分別是70.6%、52.9%和65%，部分緩解的患者比例分別是29.4%、41.2%和25%，值得注意的是該項研究中接受RTX治療的患者病情更為嚴重[12]。在另一項RTX對不同腎組織病理類型的LN患者的Meta分析顯示，300例難治性LN患者隨訪60周達到完全和部分緩解者分別為87%（芋型）、76%（郁型）、67%（吁型）及76%（混合型），RTX誘導治療達到完全緩解者60%（芋型）、45%（郁型）、40%（吁型）及24%（混合型），其中似乎吁型和混合型LN療效欠佳[13]。但有主要針對吁型和混合型LN的臨床研究發現，與增殖性LN（芋型或郁型）相比，RTX同樣能降低吁型LN尿蛋白、升高血漿白蛋白和改善血抗雙鏈DNA、補體C3水平[14]。國內學者易亮等[15]則針對27例混合型難治性LN（芋+吁型、郁+吁型）進行了臨床觀察，治療3個月時RTX組有效率明顯高于對照組（75.0% vs 26.7%，P＜0.05），6個月時RTX組完全緩解率明顯高于對照組（66.7% vs 20%，P＜0.05），且24h尿蛋白定量、狼瘡活動指數評分、血清白蛋白、C3、C4等臨床指標也優于對照組（P＜0.05），不良反應并無增加。但也有研究報道RTX治療新月體型LN的療效并不理想[16]。

令人欣喜的是Condon等[17]的研究結果，50例難治性LN（40%為活動性郁型或郁+吁型，44%為單純吁型）在第1天和第15天分別予兩劑RTX（1g）和甲基強的松龍（500mg），并單用嗎替麥考酚酯維持治療，不再口服激素。中位時間37周時90%的患者獲得完全或部分緩解，52周時完全緩解率為52%，部分緩解率為34%，不良反應少。該研究的亮點并非是臨床緩解率，而是看到了LN無激素維持治療的可能，這將是LN治療劃時代的飛躍。

2.2 RTX在LN合并其他系統損害中的應用 LN只是SLE臟器損害之一，當SLE病情活動時往往數個臟器損害同時出現，此時不僅病情危重，有時甚至讓治療陷入困境，以下幾種便是臨床上常能遇到的情況。

2.2.1 合并血液系統受累 表現為免疫性溶血性貧血、WBC減少、PLT減少，甚或出現血栓性微血管病。苗雨青等[18]對18例常規治療無效的SLE合并血細胞減少者（10例 PLT臆20伊109/L，3例溶血性貧血 Hb臆70g/L，1例WBC臆3.5伊109/L，2例 PLT減少合并溶血性貧血，2例全血細胞減少）采用小劑量RTX聯合強的松治療，11例完全緩解，4例部分緩解，有效率83.3%。樊貞瑜等[19]采用RTX治療15例難治性重癥SLE（神經精神狼瘡6例，免疫性PLT減少5例，LN 4例），結果顯示完全緩解、部分緩解和無緩解率分別為33豫、40豫和27豫，以神經精神狼瘡和免疫性PLT減少臨床改善顯著，起效時間臆1個月，但出現4例嚴重感染，其中2例死亡。王春燕等[20]觀察既往激素和多種免疫抑制劑治療無效或復發的10例SLE患者，其中7例血液系統受累（3例頑固性PLT減少、1例激素依賴、1例全血細胞減少、2例溶血性貧血，其中1例診斷為Evans綜合征），予小劑量RTX聯合激素治療，發現RTX對頑固性PLT減少及自身免疫性溶血性貧血均有良好療效，且起效迅速，沒有出現嚴重感染的并發癥。SLE并發血栓性微血管病是一種危及生命的危急重癥，有研究對2 182例SLE中21例并發血栓性微血管病的患者進行了logistic回歸分析發現，RTX是一個獨立保護因素，與傳統治療相比（血漿置換、高劑量激素、丙種球蛋白等），接受RTX附加治療的患者（13例）總生存率明顯提高（92.2% vs 33.3%，P＜0.05）[21]。

2.2.2 合并神經系統受累 神經精神狼瘡是SLE嚴重的并發癥。有Meta分析顯示，35例難治性神經精神狼瘡患者對標準治療無效，在RTX治療后，85%患者獲得臨床緩解，其中17例完全緩解，12例部分緩解，同時伴隨激素用量明顯減少[22]。該Meta分析同時也提示采用RTX治療神經精神狼瘡需關注病情復發以及合并感染。國內7篇報道RTX治療神經精神狼瘡的文獻[19-20,23-27]累計有47例患者，均采用RTX治療，大部分患者臨床癥狀改善迅速，甚至完全緩解。值得關注的是樊貞瑜等[25]報道的RTX治療6例狼瘡性脊髓病變，這是SLE少見而嚴重的神經系統并發癥，難治且可遺留嚴重的神經系統后遺癥，RTX治療后4例達到脊髓緩解。近來一項RTX治療63例難治性SLE患者（其中神經精神狼瘡26例，占41.3%）的研究顯示，患者在標準治療基礎上加用RTX，隨訪1年后22例神經精神狼瘡患者BILAG評分及各種精神評估量表評分明顯改善，頭顱SPECT顯示恢復正常或明顯好轉，且激素使用劑量明顯減少[28]。

3 LN治療中RTX使用方案和不良反應

RTX治療LN的用法歸納起來大致分為3種。（1）4劑療法：單次使用 375mg/m2，1 次/周，共 4 次；（2）2 劑療法：單次使用500mg或1 000mg，第1、15天各用1次；（3）小劑量療法：100mg/次，1次/周，共 4次。B 細胞清除的定義是每微升外周血B細胞數＜5個。RTX 375mg/m2伊4次的標準劑量用法源自淋巴瘤的化療方案，是比較公認和推薦的使用方案，但SLE為自身免疫性疾病不是腫瘤，盡管B細胞功能亢進導致淋巴細胞增生仍屬良性增生，不存在惡性腫瘤克隆無限制性增殖，故可能并不需要如治療腫瘤般同等的劑量；此外，SLE患者絕大多數已經歷激素和免疫抑制劑治療，體內淋巴細胞已存在不同程度的抑制，故可能更小的劑量便能達到B細胞清除的作用，而標準劑量易使患者體液免疫受到嚴重抑制，導致感染機會增加，甚至死亡。因此，RTX的小劑量療法備受國內外風濕免疫界學者的關注。邱敏麗等[23]研究用小劑量RTX（100mg/次，每周1次，共4次）治療難治性SLE患者，首劑RTX治療后2個月，B細胞清除率達92%，在隨訪終點（2～16個月）有效率達81.4%，提示小劑量RTX對B細胞清除率是肯定的，治療難治性SLE效果顯著。Zaja等[29]研究小劑量RTX治療難治性PLT減少癥，結果顯示其臨床效果與標準劑量相近，且不良反應較少，但起效相對較慢。王軍霞等[30]對小劑量RTX治療SLE（合并難治性PLT減少癥、血栓性PLT減少性紫癜、LN、神經精神狼瘡）的臨床應用進行了綜述，認為小劑量RTX在SLE的治療中具有良好的療效，安全性及耐受性較好。

多數患者對RTX耐受，不良反應主要有兩方面[31-33]。（1）輸注反應，主要與過敏相關，多發生在第1次靜脈滴注開始后的1～2h內出現。在RTX使用前預防性使用抗組胺藥或激素，可以避免過敏發生。（2）感染，可能與患者平時大劑量長程使用激素、環磷酰胺、霉酚酸酯、環孢霉素等免疫抑制劑，加之聯用RTX使患者的B淋巴細胞及T淋巴細胞均受到明顯抑制，免疫調節功能降低有關。此外，還需關注疾病復發，由于RTX只針對成熟的淋巴細胞，而原B細胞不表達CD20得以保留，并在RTX治療后逐漸發育為成熟B細胞，使B細胞重生故存在復發的可能。

4 小結

綜上所述，RTX能有效抑制SLE活動，故常被用于治療難治性LN（包括合并重要臟器損害的重癥LN），顯示出良好的臨床療效。與傳統免疫抑制劑相比，RTX無明顯的骨髓抑制、肝功能損害、性腺受損等不良反應，顯示出良好的安全性和耐受性，尤其小劑量用藥方法值得推薦。但目前的研究樣本量較小，尚需大樣本、多中心、隨機、對照的臨床研究加以驗證，并進一步明確RTX在難治性SLE及LN的應用時機、最佳用法用量、不良反應監測、復發防范以及復發后再治療策略等。