巨大前列腺增生的外科治療

鐘杰輝 劉春曉

（南方醫科大學珠江醫院泌尿外科 廣東 廣州 510515）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的一種常見病。組織學上，BPH發病率隨著年齡的增長而增加，最初通常發生在40歲以后[1]，到60歲時大于50%，80歲時高達83%。美國泌尿學協會（AUA）和歐洲泌尿學協會（EAU）的指南都強烈建議在特定條件下手術治療BPH，包括難治性尿潴留、腎功能不全、膀胱結石、復發性尿路感染和難治性血尿。而手術方式的選擇與前列腺體積大小相關。目前，指南推薦OP主要適用于治療前列腺體積大于80ml的BPH患者。隨著內窺鏡技術、激光技術以及電切技術的改進和創新，臨床上OP的應用逐漸減少，而基于內窺鏡技術下的微創外科療法的使用率在不斷上升。這些新的手術方式在臨床上被用于治療體積超過60ml BPH上，甚至部分術式在治療大體積BPH上突破100g。本文就前列腺大小＞100g BPH的外科治療方法作一綜述。

1.開放性前列腺摘除術（open prostatectomy，OP）

目前，指南推薦[2]，開放性前列腺摘除術（OP）主要適用于前列腺體積大于80ml的患者。解剖學上，BPH增生的結節將外周帶壓迫變薄，形成“外科包膜”結構，施行開放性前列腺摘除術時，即沿此平面將內層的增生腺體剜除。目前OP的術式以恥骨上前列腺切除術和恥骨后前列腺切除術為主。相對于TURP，OP沿著外科包膜與內層增生腺體之間的平面進行剜除，因此對增生腺體切除更完全，具有手術時間較短以及復發率低等的優點。但OP是一種侵入性手術并且存在圍手術期并發癥發病率高、住院時間及恢復期延長等問題。

2.電切技術相關術式

2.1 經尿道前列腺等離子電切術（transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP）

經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）是腔內泌尿外科最早、最常見的經尿道前列腺切除的手術方式。傳統的單極TURP被認為是治療有癥狀BPH的“金標準”，主要是因為它具有良好的長期療效，同時具有損傷小、恢復快、適應征廣等優點。然而，這種單極電灼技術也存在較多缺點，包括出血、TUR綜合征等。TURP最重要的技術改進是結合了雙極等離子電切技術-經尿道前列腺等離子電切術（PKRP）。目前，PKRP已廣泛應用于臨床，而近些年，有報道突破100g。Couskuner[3]通過回顧性分析對比PKRP與OP在前列腺大小在100g以上老年患者的有效性和安全性。圍手術指標中，PKRP組手術時間長于OP組，切除前列腺重量上低于OP組。對于術中出血、導尿管留置時間及住院時間，研究顯示PKRP組低于OP組。PKRP組和OP組在IPSS評分、QoL、Qmax、PVR、IIEF-5等療效相關指標的比較中無統計學差異。在術后并發癥方面，兩組在尿道狹窄上無顯著性差異。

2.2 前列腺等離子剜除術（plasmakinetic enucleation of prostate，PKEP）

PKRP術式不斷推廣與發展，臨床術者以此為基礎，提出新的術式-前列腺等離子剜除術（PKEP）。PKEP是結合傳統經尿道電切術微創腔內操作創傷小、恢復快的特點和開放性前列腺摘除術切除腺體徹底、不復發的優點而發展起來的一種操作技術[4-5]。目前，Chen[6]報道一項前瞻性隨機對照研究，通過對比PKEP與OP來評估PKEP治療前列腺大小＞100g BPH的療效。研究結果顯示PKEP組手術時間長于OP組。而PKEP組在術中出血、導尿管留置時間及住院時間等圍手術期指標上優于OP組。對于IPSS評分、QoL、Qmax、PVR、IIEF-5等療效相關指標，研究顯示PKEP組與OP組相比無統計學差異。在術后并發癥方面，對于短期尿失禁、尿道狹窄、膀胱頸狹窄、泌尿系感染等指標，研究顯示PKEP組和OP組對比在統計學上無顯著性差異。

2.3 經尿道前列腺汽化電切術（Transurethral vapor resection of prostate，TUVRP）

TUVRP是在TURP的基礎上發展而來的一種術式，其原理是通過加大手術電流和改進切割電極的形態達到比TURP更高的切除率[7]。TUVRP應用高密度高能量的電流和特制的電極，以實現快速切割的同時汽化和凝固前列腺組織。（凝固層厚度為2～3mm，而TURP創面凝固層厚度為0.1～0.3mm）。因此，TUVRP既能縮短手術時間，又能徹底止血和降低TURS的發生率。Gupta[8]總結39例使用TUVRP治療前列腺體積大于100g的BPH患者，結果顯示平均手術時間為77min，術后留置尿管時間的均值為2.38天，術后住院時間的均值為3.75天。因此，TUVRP具有術中視野好，手術時間短、住院時間短等優點，是治療＞100g前列腺的一種替代治療方法。

3.激光技術相關術式

3.1 鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation，HoLEP）

鈥激光前列腺剜除術是采用鈥激光纖維將增生腺體從外科包膜內完整地切開和剜除，并將其推入膀胱內，最后采用組織粉碎器將其粉碎并吸出。隨后的研究表明鈥激光前列腺剜除術不但在治療的有效性上與TURP相當[9]，并在減少術中出血、術后并發癥、住院時間、膀胱沖洗時間及導尿管留置時間上優于TURP[10]。對于前列腺大小＞100g BPH，Kuntz[11]進行了一項隨訪時間長達5年的前瞻性隨機對照實驗。圍手術期相關指標中，研究結果顯示HoLEP組手術時間長于OP組，然而HoLEP組的導尿管留置時間、住院時間及術中出血等指標優于OP組。療效相關指標中，在長達5年的隨訪中，QoL、Qmax、PVR兩組對比，均顯示在統計學上無顯著差異。同時在晚期并發癥相關指標中，膀胱頸攣縮和尿道狹窄兩組對比，均顯示無統計學差異。總體而言，HoLEP應用于前列腺大小＞100g BPH是安全有效的。

3.2 選擇性綠激光前列腺汽化術（photoselective vaporization of prostate，PVP）

綠激光波長為532nm，穿透深度只有0.8mm，熱傳導效果較小，能量主要集中在局部，可防止更深層組織的損傷，減少和預防術后局部組織水腫、壞死[12]。PVP結合了TURP的組織燒蝕特性和激光手術的優良安全性，能在汽化組織的同時止血。Ruszat[13]指出，對于接受抗凝治療（使用香豆素衍生物、阿司匹林或氯吡格雷進行口服抗凝治療）的患者，PVP在不增加圍手術出血風險的情況下安全有效進行手術治療。對于前列腺大小＞100g的BPH，唐[14]等回顧性分析了經尿道選擇性120W綠激光汽化術治療的78例100g以上BPH患者的圍手術期及隨訪資料，認為PVP（120W）治療大腺體良性前列腺增生癥具有安全、可靠，術中出血少，術后恢復快，無電切綜合征發生的優點。

4.小結

基于腔鏡技術的發展，目前已有多種微創術式應用于前列腺體積大于100g BPH患者的臨床治療，其中以雙極等離子電切技術和激光技術分別與剜除技巧相結合形成的PKEP和HoLEP的研究居多，且目前已有高質量臨床隨機對照實驗的報道。隨著電切技術、激光技術及腔鏡技術的不斷發展，這些微創術式將進一步成熟，將會替代中國泌尿外科指南中推薦的開放性前列腺摘除術，成為新的“金標準”。