5-氨基酮戊酸光動力療法治療復發性尖銳濕疣的療效觀察

潘慧仙 李軍華 諸靖宇 樓揚鋒 李瑞鵬

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒（HPV）感染所致的常見性傳播疾病[1]。目前尚缺乏特異高效的抗HPV藥物，因此處于亞臨床及潛伏感染狀態的尖銳濕疣很難徹底消除。臨床上治療尖銳濕疣的傳統方法可以快速去除疣體，一次清除率較高，但仍存在復發率高的問題，且可能導致一些嚴重的不良反應，如出血、瘢痕、感染等[2]。5-氨基酮戊酸光動力療法（ALA-PDT）是一種聯合應用光敏劑及相應光源，通過光動力學反應選擇性破壞病變組織的全新治療技術[3]，具有安全有效、復發率低等優點，目前廣泛用于尖銳濕疣的治療，并取得了理想的療效[4-9]。筆者應用ALA-PDT治療復發性尖銳濕疣，并與傳統的電灼切除術進行比較，療效良好，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年2月至2018年2月本院門診收治的84例復發性尖銳濕疣患者，均經臨床和（或）組織病理學檢查確診。疣體直徑＜10mm，數目＜5個。男性患者皮損位于龜頭、冠狀溝、包皮內側、陰莖體及肛周；女性患者皮損位于大小陰唇、陰道口及陰道前庭。所有患者未服用過免疫系統藥物、皮質類固醇及免疫抑制劑；曾接受過包皮環切23例，電灼35例，冷凍12例，足葉草毒索10例，包皮環切＋電灼4例。其中采取ALAPDT治療39例，電灼切除術治療45例。ALA-PDT組男25 例，女 14 例；年齡 6～65（35.0±2.4）歲；病程 1～8（5.2±1.4）個月。電灼組男 29 例，女 16 例；年齡 18～57（34.0±3.2）歲；病程 1～9（4.9±1.9）個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法 （1）ALA-PDT：ALA（118mg/瓶，上海復旦張江生物醫藥股份有限公司）20℃以下避光保存。根據皮損面積，用穩定性良好的溫敏凝膠劑新鮮配制10%ALA溫敏凝膠，均勻涂在皮損及其周圍皮損0.5cm以內的皮膚及黏膜上，封包3h。光動力激光治療儀（型號：XD-635AB，波長635nm，輸出功率2W，桂林市興達光電醫藥器械有限公司），設置波長為630nm的He-Ne激光進行照射。根據光斑大小及照射時間計算激光照射總能量，使其達到 60～100J/cm2，7～9d 重復治療 1 次，共治療3次，同時評估療效。（2）電灼切除術：皮損常規消毒，皮損基底部采用利多卡因局部麻醉，采用一次性對所有皮損進行逐個電灼，包括疣體周圍2mm以內的組織。外用金霉素軟膏，電灼創面愈合后立即評估療效。

1.3 觀察指標 （1）評估ALA-PDT 3次治療的效果，評估標準：患者疣體清除率100%為治愈；50%～100%為有效；＜50%為無效。對于未完全清除疣體或短期內復發的患者，5～7d后再行ALA-PDT治療，直至完全清除。（2）比較兩組患者術后6個月復發情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 ALA-PDT組1次治愈30例、2次治愈3例、3次治愈4例，總體治愈率為94.9%（37/39）；2例患者因3次治療效果欠佳而改行電灼切除后再行ALA-PDT治療。ALA-PDT組治療期間出現局部輕度燒灼感有14例（35.9%）；治療后1～2d出現輕度水腫11例（28.2%），3～4d水腫消退，無糜爛、滲出及潰瘍形成。電灼組總體治愈率為100.0%（45/45），均為1次治愈；出現不同程度的瘢痕29例（64.4%）。ALA-PDT組與電灼組總體治愈率比較，差異無統計學意義（χ2=0.25，P ＞0.05）。

2.2 兩組患者術后復發情況比較 ALA-PDT組術后6個月復發8例（20.5%），其中發生于原發部位6例，非原發部位2例；第1個月復發1例，第3個月復發3例，第5個月復發2例，第6個月復發2例；經重復治療均有效，第2個療程治愈5例，第3個療程治愈3例。電灼組術后6個月復發27例（60.0%）。ALA-PDT組術后6個月復發率明顯低于電灼組，差異有統計學意義（χ2=6.25，P＜0.05）。

3 討論

尖銳濕疣傳染性強、復發率高。國外報道其復發率為 38%，國內報道為 40%～60%[5，7-8，10]。尖銳濕疣的組織病理學改變主要是棘層細胞增生活躍，有較多核分裂象，致棘層乳頭瘤樣增生及假上皮瘤樣增生。ALA-PDT是近年來興起的一種新消融技術，用于尖銳濕疣的治療安全、有效[11]。它的機制是當ALA進入機體后，參與血紅素合成，繞過血紅素對內生ALA的反饋調節，且病毒感染的增殖細胞可選擇性吸收，造成病毒感染灶細胞內原卟啉Ⅸ積聚，經光照射后產生的活性單線態氧通過氧依賴性的細胞毒性反應和病毒核酸鏈斷裂或堿基位點消失，同時被快速增生的細胞選擇性吸收，并在細胞內轉化為光敏性物質原卟啉Ⅸ，在特定波長光源激發下產生光動力學反應，形成單線態氧和自由基，通過細胞凋亡與細胞壞死等兩種途徑實現治療目的。ALA-PDT能選擇性地殺傷HPV感染的上皮細胞，尤其是處于亞臨床感染狀態的尖銳濕疣上皮細胞，達到降低尖銳濕疣復發率的目的，而使周圍正常細胞不受損傷。ALA-PDT中的激光只起到激活光敏劑的作用，能量無需太集中，不會造成照射區明顯升溫，更不會造成組織的熱損傷。電灼手術一般是利用由高能激光束產生的局部高溫來切割、汽化或凝固病變組織。前者是一種光化學反應誘導的生物化學作用過程，后者是一種單純的物理作用過程；兩者有本質的區別。

本組84例尖銳濕疣患者均為多次復發患者，均經過激光、冷凍、電灼、微波、足葉草毒素、干擾素等治療，效果不理想。筆者對39例復發性尖銳濕疣患者進行ALA-PDT治療，并與電灼切除術的療效進行比較。結果發現兩種術式治療復發性尖銳濕疣的療效比較差異無統計學意義，但ALA-PDT組術后6個月復發率明顯低于電灼組。而且ALA-PDT的不良反應輕微，一般無需特殊處理，照光過程中可有局部燒灼或刺痛感，大部分患者可以承受，無需使用麻醉藥物；部分患者局部有色素沉著或色素減退，6個月內可自行消退。筆者總結ALA-PDT的優勢如下：（1）ALA分子小，可局部皮膚用藥，無明顯刺激性，在細胞內代謝快，不產生蓄積，無需避光；（2）ALA僅被病變組織選擇性吸收，對正常組織無破壞作用，能恢復病變器官功能及形態等；（3）復發率低、創傷小、耐受好、無痛苦；（4）不影響造血系統、免疫系統乃至整體健康，可多次重復治療，無耐藥性出現。

綜上所述，ALA-PDT治療復發性尖銳濕疣的總體治愈率較高，術后6個月復發率較低，有望成為治療復發性尖銳濕疣的首選方法。