恥骨上經膀胱單孔機器人前列腺癌根治術的初步嘗試

姜 帥， 許培榕， 姚家喜， 趙 奇， 夏 雨， 郭劍明

復旦大學附屬中山醫院泌尿外科，上海 200032

隨著國內人口老齡化、居民生活方式、飲食結構等變化，前列腺癌的發病率逐年升高，已成為男性中發病率最高的惡性腫瘤之一[1]。機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治性切除術較開放或腹腔鏡前列腺癌根治術具有出血更少、恢復更快等優勢[2-6]，已成為前列腺癌根治術的首選方式[7]。常規機器人前列腺根治的手術入路為經腹/腹膜外的恥骨后入路，術后仍然有相當一部分患者發生尿失禁、性功能障礙等并發癥。

2008年，Desai等[8]嘗試了經膀胱的單孔腹腔鏡手術治療良性前列腺增生，取得了較好的效果。2011年，高新團隊[9]嘗試采用經膀胱的單孔腹腔鏡進行前列腺癌根治術，取得了初步成效。這提示單孔腹腔鏡技術結合經膀胱入路治療前列腺增生或前列腺癌在技術上可行，具有創傷小、恢復快、改善尿控等優點。但目前尚無機器人結合單孔技術和經膀胱入路在前列腺癌根治手術中的應用報道。因此，本研究首次嘗試并完成了3例恥骨上經膀胱入路單孔機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術，為后續研究奠定了基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例1，患者男性，73歲，術前前列腺特異抗原(PSA)6.64 ng/mL、游離PSA(fPSA)1.43 ng/mL。前列腺超聲提示前列腺大小為42 mm×29 mm×25 mm，前列腺體積16 mL。MRI提示前列腺外周帶惡性腫瘤。前列腺穿刺提示2(+)/12，Gleason評分3+4=7(分)。術前同位素骨掃描未見明確遠處轉移。術前常規檢查排除手術禁忌。既往有闌尾切除術史。

病例2，患者男性，64歲，術前PSA為1.75 ng/mL，fPSA 0.7 ng/mL。前列腺超聲提示前列腺大小為35 mm×32 mm×37 mm，前列腺體積22 mL。MRI提示前列腺外周帶惡性腫瘤。前列腺穿刺提示Gleason評分4+3=7(分)，4(+)/12。術前同位素骨掃描未見明確遠處轉移。術前常規檢查排除手術禁忌。既往無手術史。

病例3，患者男性，67歲，術前PSA為13.63 ng/mL，fPSA 1.9 ng/mL。前列腺超聲提示前列腺大小為50 mm×45 mm×37 mm，前列腺體積43 mL。MRI提示前列腺外周帶惡性腫瘤。前列腺穿刺提示Gleason評分3+3=6(分)，2(+)/12。術前同位素骨掃描未見明確遠處轉移。術前常規檢查排除手術禁忌。既往無手術史。

1.2 手術器械 采用達芬奇機器人輔助腹腔鏡系統。窺鏡：采用30°向上鏡頭；操作器械：熱剪，圓頭/開窗雙極抓鉗；單孔多通道組合套件：圣杰康公司單孔套裝(一次性使用多通道腹腔鏡手術入路系統)，包括兩端環形固定器和中間的多通道系統，其中2個12 mm通道和2個8 mm通道。

1.3 手術方法 麻醉成功后，患者取頭低腳高剪刀位，常規消毒鋪巾。取臍與恥骨聯合連線中下縱行切開皮膚 3～4 cm，切開皮下、腹直肌前鞘，牽開腹直肌，顯露膀胱。自尿管注水充盈膀胱，切開膀胱前壁2.5～3 cm，置入單孔套件及通道(圖1A)，建立氣膀胱(氣壓 10～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。安裝機器人手術窺鏡及器械，鏡下辨認前列腺與膀胱頸交界，沿前列腺與膀胱頸交界處環形用熱剪切開前列腺周圍膀胱黏膜，前列腺后唇處切斷全層(圖1B)，顯露輸精管和精囊，分別切斷兩側輸精管，游離兩側精囊(圖1C)，切開狄氏筋膜，沿直腸前間隙游離至前列腺尖部。保留神經血管束，處理前列腺側韌帶(圖1D)，顯露前列腺前表面和恥骨后血管復合體，不縫扎陰莖背深靜脈復合體(DVC，圖1E)，于前列腺尖部切斷尿道，盡量留取較長尿道殘端，完整切除前列腺，放入膀胱。創面用雙極電凝確切止血，氣腹壓降至 5 mmHg 無明顯出血后，用3-0 可吸收倒刺線連續縫合膀胱、尿道(圖1F)。留置22 F 三腔導尿管，退出器械及單孔通道，經單孔通道取出前列腺標本，確認包膜和精囊完整，不放置膀胱造瘺管及引流管，逐層關閉膀胱及切口。

A:放置單孔通道；B:環形切開膀胱頸；C:游離輸精管和精囊；D：處理前列腺側韌帶；E: DVC免縫扎；F: 吻合膀胱頸和尿道. P：前列腺；U：輸尿管口；DVC：陰莖背深靜脈復合體

2 結 果

3例患者均完成恥骨上經膀胱單孔機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術。手術時間分別為90、120、150 min，膀胱尿道吻合無明顯張力，術中未發生直腸損傷等并發癥，失血量分別為 50、150、200 mL，切除的前列腺包膜和精囊完整。術后7～9 d拔除尿管，拔管后患者完全控尿。

3 討 論

隨著達芬奇機器人手術在國內的普及，越來越多的醫院加入到機器人手術的隊伍中來。我國機器人手術的水平不斷提高，在不斷學習的基礎上，也不斷地進行醫療創新。前列腺癌根治術的常規入路是經恥骨后入路，該入路被大多數醫師所熟悉，已成為前列腺癌根治術的經典入路，但是該入路手術過程中對盆腔結構有所破壞，可能對術后尿控及性功能造成影響。常規的腹腔鏡或機器人前列腺癌根治術通常需要4～6個切口，術中分離范圍也相對較大。為進一步減少創傷，單孔腹腔鏡技術被逐漸應用于前列腺癌根治術。2008年，美國Desai等[8]探索了經膀胱入路的單孔手術治療良性前列腺增生，獲得初步經驗，后來又在尸體上完成2例經膀胱機器人前列腺癌根治手術[10]。國內高新等[9]從2011年開始探索經膀胱單孔腹腔鏡前列腺癌根治手術，積累了初步經驗。但是單孔腹腔鏡技術學習曲線較長，需要特殊器械輔助，在尿道與膀胱頸吻合時操作相對困難，影響了單孔技術的進一步推廣[11]。

本研究組在前期大量的機器人手術經驗的基礎上，結合單孔、經膀胱入路及恥骨上機器人手術技術的優勢，進行了恥骨上經膀胱單孔機器人前列腺癌根治術的初步探索。本研究完成了3例恥骨上經膀胱單孔前列腺癌根治手術，3例患者前列腺體積分別為16、22、43 mL，手術時間分別為90、120、150 min，術中出血量分別為50、150、200 mL。術中不留置膀胱造瘺管及傷口引流管，術后7～9 d拔除導尿管，拔管后患者完全控尿。經膀胱的前列腺癌根治術與傳統的經恥骨后入路相比，因無須游離恥骨后空間，同時緊貼前列腺纖維囊游離，最大程度上保護周圍結構如血管、神經等，尤其是與尿控和陰莖勃起相關的神經，可能有降低術后尿失禁、勃起功能障礙等優勢。

但是，這個新的入路對泌尿外科醫師來說比較陌生，手術操作要求更高。經恥骨上入路比經腹腔入路具有不易損傷腸道、術后恢復快等優點[12]，尤其在特別肥胖或有腹部手術史的患者中。傳統的機器人腹腔鏡手術須在腹壁上打5～6個孔，而單孔技術將腹腔鏡手術的通道集中在1個切口，進一步減少創傷，是一種更加微創的技術，但由于操作空間減小，器械會互相干擾，操作靈活度和自由度大打折扣，對手術醫師的操作要求更高。

將機器人與單孔腹腔鏡技術結合后對患者創傷更小、操作更加靈活，傷口無須放置引流管或膀胱造瘺管，具有手術創傷小、出血量少等優勢。患者下腹部僅有1條約4 cm的小切口，比傳統開放手術或機器人手術具有傷口美觀等優勢。術后6 h開始進食，12 h下床活動，2～5 d出院，7～9 d拔除尿管，拔管后患者完全控尿，說明該術式具有術后恢復快且能更好地保護尿控功能等優勢。所有腫瘤標本切緣均為陰性，沒有患者發生尿瘺等手術并發癥。

綜上所述，恥骨上經膀胱單孔機器人前列腺癌根治術對早期前列腺癌患者安全、有效，值得進一步推廣。