MRI-TRUS融合引導下前列腺靶向穿刺活檢的研究進展

張琦 吳俊秀 何為 魏海彬 張大宏

世界范圍內前列腺癌發病率逐年上升；雖然亞洲國家前列腺癌發病率遠低于歐美國家，但近年來增長明顯，較歐美國家更為迅速[1]。我國前列腺癌發病率及病死率持續增長，特別是在高齡人群中所占比重明顯上升，位居泌尿系惡性腫瘤的第1位[2]。因此，對前列腺癌的早期診斷尤為重要。血清前列腺特異性抗原、直腸指診、經直腸前列腺超聲、前列腺穿刺活檢是早期診斷前列腺癌的主要方法，其中前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標準。目前臨床上常用的是經直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）引導下的前列腺穿刺活檢，該法為非靶向穿刺且穿刺針數多，患者較為痛苦。此外，這種非靶向的盲目穿刺活檢可能會漏檢20%的前列腺癌[3]。為了解決以上問題，MRI和實時TRUS（MRI-TRUS）融合引導下前列腺靶向穿刺活檢的研究開始發展，本文就其最新研究進展作一述評。

1 多參數MRI在前列腺癌診斷中的應用

MRI對軟組織具有較好分辨力，前列腺內部結構及其與周圍組織之間的聯系可以在MRI中較好地顯示出來，有利于前列腺癌分期的診斷[4]。目前，多參數MRI在前列腺癌的診斷、初始評估與監測中起著重要作用[5]。

1.1 多參數MRI診斷前列腺癌的原理 多參數MRI是結合常規參數與功能成像參數的MRI檢查。常規參數包括T1WI、T2WI和動態增強MRI，其中T1WI很難區分前列腺癌與正常前列腺組織；T2WI主要用于前列腺外周帶癌的診斷，表現為正常高信號外周帶出現低信號區；動態增強MRI主要用于腫瘤血管的評價。功能成像參數包括MR波譜、MR擴散加權成像、MR擴散張量成像、MR擴散峰度成像、MR磁敏感加權成像等。有文獻報道，對于主動監測的患者，多參數MRI能有效監測疾病進展[6]。亦有研究表明，多參數MRI對Gleason分級≥7的前列腺癌的檢出率在92%及以上，能準確找到前列腺癌的位置并顯示腫瘤的嚴重程度[7]。

1.2 前列腺影像報告數據系統（PI-RADS）對前列腺癌的診斷意義 2012年歐洲泌尿生殖放射學會發布了PI-RADS，規范前列腺MRI圖像的解釋和報告，指導前列腺疾病的診斷[8]。2014年北美放射學年會推出了PIRADS v2，它在2012版PI-RADS的基礎上作了補充、完善及刪減[9]。有研究表明，PI-RADS評分與前列腺癌體積之間呈正相關[6]。在一項前瞻性研究中，以根治性前列腺切除術后病理學結果作為參考標準，PI-RADS v2在臨床顯著性前列腺癌的檢測中表現出良好的靈敏度，閾值評分≥4分的誤檢率較低[10]。

2 MRI引導下前列腺靶向穿刺活檢方法及優缺點

2.1 MRI引導下前列腺靶向穿刺活檢方法 通過多參數MRI掃描儀，首先利用有診斷價值的MRI參數定位病變組織，然后以經會陰或經直腸的方式，活檢針穿刺到定位的病變組織，最后取出活檢組織[11]。MRI引導下穿刺的方式有手動調整、操縱器、機器人輔助等。手動調整儀器會浪費大量時間，而機器人輔助MRI引導下穿刺的開發與設計是一項艱巨的任務，需要考慮圖像兼容性、精確度、安全性、無菌性、尺寸大小和人體工程學等要求[12]。

2.2 MRI引導下前列腺靶向穿刺活檢的優缺點 在第1次前列腺穿刺活檢前，多參數MRI可用作分診測試，以減少對臨床非顯著性前列腺癌的過度診斷，提高臨床顯著性前列腺癌的檢出率[13]。病變體積的校正顯示，病灶＜1.5ml時MRI引導下穿刺較認知引導穿刺更準確，可以避免遺漏高級別的前列腺癌[14]。雖然MRI引導下穿刺的精度高、穿刺針數少，又能增加臨床有意義腫瘤的檢出率，但是其操作時間長、設備要求高、成本高，因此臨床應用尚未普及。

3 MRI-TRUS融合引導下前列腺靶向穿刺活檢的應用

MRI-TRUS融合引導下前列腺靶向穿刺活檢可以指導醫生識別與靶向定位多參數MRI上的可疑病變。在穿刺活檢之前，先獲取前列腺的多參數MRI，如T1WI、T2WI、動態增強 MRI、MR 波譜、MR 擴散加權成像、MR擴散張量成像等；然后對正常前列腺組織與可疑病變進行鑒別和描繪，并把描繪后的圖像上傳融合軟件中；將活檢前MRI與實時TRUS融合，再進行定位穿刺。

3.1 在臨床顯著性前列腺癌中的應用 Hakozaki等[15]對同期進行MRI-TRUS融合穿刺與系統性穿刺的兩組患者進行比較，結果顯示系統性穿刺對臨床顯著性前列腺癌的檢出率高于融合穿刺；但融合穿刺與系統性穿刺結合對臨床顯著性前列腺癌的檢出率高于系統性穿刺。可見，融合穿刺對系統性穿刺的結果起到補充作用。Valerio等[16]一項系統性回顧調查發現，MRI-TRUS融合靶向穿刺活檢對臨床顯著性前列腺癌的檢出率高于系統性穿刺。

3.2 在首次穿刺陰性患者再次穿刺中的應用 Hoffmann等[17]關于多參數MRI超聲融合引導前列腺穿刺的研究結果顯示，99例先前標準穿刺均為陰性的患者中，有72例PI-RADS評分4～5分的患者被懷疑為惡性腫瘤；病理學檢查結果顯示66例為惡性腫瘤，其中42例為低度惡性腫瘤（Gleason分級6、7a），24例為高度惡性腫瘤（Gleason分級≥7b）；多參數MRI超聲融合穿刺結果顯示，低度惡性腫瘤35例，高度惡性腫瘤21例。另有文獻報道，在先前活檢結果陰性與持續懷疑前列腺癌的男性中，MRI-TRUS融合引導下穿刺活檢對Gleason分級≥7的前列腺癌檢出率高于系統性穿刺[18]。

3.3 在主動監測的前列腺癌患者中的應用 多參數MRI與MRI-TRUS融合活檢相結合有助于監測疾病進展[19]。與系統性穿刺比較，融合穿刺對前列腺癌的檢測準確性更高，且在區分顯著性與非顯著性前列腺癌方面具有更好的靈敏度，對于所有組織病理學類別，融合穿刺能降低根治性前列腺切除術后Gleason分級上升的風險[20]。

4 融合穿刺與其他穿刺活檢方法的比較

4.1 融合穿刺與系統性穿刺活檢的比較 一項包含21篇文獻3 415例患者的Meta分析結果顯示，與系統性穿刺活檢相比，MRI-US融合引導下穿刺活檢對總體前列腺癌的檢出率更高，對具有臨床意義的患者檢出例數更多[21]。對224例患者進行融合穿刺或系統性穿刺，與系統性穿刺比較，融合穿刺的檢出例數更多，對臨床顯著性前列腺癌的檢出率更高，且穿刺針數較少，可相對可靠地預測癌癥體積和Gleason分級[22]。有研究表明，與融合穿刺相比，融合穿刺與系統性穿刺結合能檢出更多的臨床顯著性癌和非顯著性癌[23]。但是也有研究表明，與這2種方法結合的檢出率比較，差異無統計學意義[24]。Yarlagadda等[25]研究表明，融合靶向穿刺與系統性穿刺相比具有類似的診斷價值，但是靶向技術需要用于活檢的組織更少，且不會影響診斷。

4.2 融合穿刺與CT引導穿刺活檢的比較 單獨CT引導前列腺穿刺活檢在臨床上應用較少。近年來，臨床上將CT與超聲融合引導前列腺穿刺活檢。Lazzeri等[26]對11C-膽堿PET-CT/TRUS融合引導下前列腺穿刺活檢在血清前列腺特異性抗原持續升高、多參數MRI陰性或有MRI禁忌證的患者中的可行性及準確性進行評估，結果表明PET-CT/TRUS融合引導下前列腺穿刺活檢對多參數MRI陰性但懷疑有原發癌的患者是較好的選擇。

5 MRI-TRUS融合引導下前列腺靶向穿刺活檢的局限性

目前MRI-TRUS融合引導下前列腺靶向穿刺活檢具有一定局限性。（1）實際操作時前列腺位置的移動與超聲探頭的壓迫會造成前列腺形態變化。（2）存在多參數MRI結果陰性的前列腺癌，腫瘤成分位于多參數MRI定位區域之外，導致穿刺結果假陰性[27]。（3）讀片時受主觀因素的影響較大。（4）設備成本較高。（5）針數較少，可能會通過增加目標核心區域采樣的數量來降低病變定位不準確的風險[19]。

6 展望

目前MRI-TRUS融合引導下前列腺靶向穿刺活檢尚未在臨床上大規模開展。雖然該法存在上述局限性，但其診斷價值是明確的。隨著技術的進步與器材的改進，MRI-TRUS融合引導下前列腺靶向穿刺活檢有望明顯改善前列腺癌的診斷與治療。