長期右室間隔起搏與冠心病患者心臟重構的相關性研究

林叢 林媛媛 鄒賀 林加鋒

隨著我國經濟的飛速發展，因病竇綜合征或者房室傳導阻滯選擇起搏器治療的患者快速增加，起搏器對心臟結構及功能的影響也逐漸引起我們的重視。1925年就有研究顯示，非生理性的右心室心尖部起搏對心臟收縮功能有不良影響[1]。近來的研究顯示，長期右心室心尖部起搏能引起心室活動的不協調及損傷心肌細胞，是心力衰竭、心律失常及左心室重構的重要危險因素[2]。而右室間隔起搏被認為能有效地預防這些由右心室心尖部起搏所帶來的不良反應[3]。隨著老年人口的逐漸增加及人民生活水平的提高，我國冠心病的發病率也在迅速增加。多項研究顯示，冠心病能引起患者心肌缺血進而導致心力衰竭的發生[4]。而右室間隔起搏對冠心病患者心功能的影響目前仍鮮有報道。故筆者對132例行右室間隔起搏的患者資料進行回顧性分析，以了解長期右室間隔起搏對冠心病患者預后的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 對象 選擇2008年1月至2013年12月在溫州醫科大學溫州市第三臨床學院心內科行永久性心臟起搏器植入術并行冠狀動脈造影檢查的患者共132例，根據冠脈造影是否提示冠心病（采用philips FD20平板血管造影系統，病變累及前降支、回旋支與右冠脈中任何一支，狹窄≥50%的考慮冠心病）分為冠心病組（56例）和非冠心病組（76例）。兩組起搏器植入前一般情況比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 納入標準 符合永久性心臟起搏器植入指征：高度房室傳導阻滯或病竇綜合征伴有頭暈、黑朦、暈厥等癥狀，植入雙腔永久性心臟起搏器；嚴重的緩慢型心房顫動患者，行右心室單腔起搏。

1.3 排除標準 有心肌梗死、慢性腎功能不全、瓣膜性心臟病、擴張型心肌病、肥厚性心肌病、急性腦血管意外、肺栓塞、肺心病病史的患者。

1.4 觀察指標 在起搏器植入前及植入后5年定期采用GE的Vivid E7對所有研究對象行心臟彩色超聲檢查，計算 LA、LVIDd、IVSd、LVPWd、EF 等，觀察各瓣膜病變發病率的變化，計算心室起搏比例（VP%，即心室起搏次數占總心搏次數的比例）。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson相關分析VP%和心臟彩超結果之間的相關性。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組起搏器植入前和5年后心臟結構及功能的比較 見表2。

由表2可見，起搏器植入5年后，冠心病患者的LA、IVSd、LVPWd均大于植入前（均P＜0.01）；EF 低于植入前（P＜0.01）；二尖瓣反流、三尖瓣反流、肺動脈高壓的發生率均高于植入前（均P＜0.01）。起搏器植入5年后，非冠心病患者的LA大于植入前（P＜0.01）；三尖瓣反流的發生率高于植入前（P＜0.01）。

2.2 冠心病患者起搏器VP%與心臟結構功能指標的相關性 在起搏器植入后的5年間，冠心病組的VP%為（60.3±36.7）%，非冠心病組為（54.6±38.1）%，兩組比較差異無統計學意義（P=0.258），冠心病患者VP%與心臟結構功能指標的相關性見表3。

由表3可見，采用Pearson相關因素分析方法檢驗VP%和心臟彩超結果之間的相關性，結果顯示VP%與LVIDd（P=0.001）、IVSd（P＜0.001）、EF（P=0.005）、二尖瓣反流（P=0.006）均顯著相關。

3 討論

糖尿病是冠心病的等位癥，過高的血糖使血液黏稠度增加，導致血管內皮損失，促進斑塊形成。糖尿病患者發生冠心病的可能性比非糖尿病患者高3～7倍[5]。本研究中冠心病患者的糖尿病患病率也明顯高于非冠心病患者，且其頸動脈斑塊形成更常見。

在世界范圍內，冠心病均是心力衰竭最常見的病因，且冠心病患者發生心力衰竭后的預后較非冠心病患者差，病死率更高[6]。冠心病患者發生心力衰竭既與急性心肌梗死引發的心肌損傷有關，也與冠心病自然進展為缺血性心肌病有關。冠心病患者由于心肌長期缺血或反復急性缺血，導致心肌細胞變性、壞死、纖維化而引起缺血性心肌病。缺血性心肌病引起心力衰竭的機制主要有以下幾點：（1）心肌冬眠/心肌頓抑：嚴重、短暫的心肌缺血引起心肌頓抑，慢性、持續的心肌缺血，導致心肌冬眠，進而使心肌收縮功能障礙、血液灌注下降出現心力衰竭[7]。（2）心肌缺血：心肌缺血影響心肌細胞能量代謝和電生理活動，誘發心肌細胞凋亡，從而導致心肌舒縮功能障礙及各種心律失常的發生。另外缺血性心肌病患者神經內分泌的改變，也能導致左心室重構及血管內皮功能異常，進一步加重心肌收縮功能的惡化。

長期大量的右室心尖部起搏與患者心力衰竭的發生、發展甚至心源性死亡有關。因為右室心尖部起搏引起相當于左束支傳導阻滯不正常的心電活動，將導致心臟收縮或舒張時不同步的電機械活動，進而使心臟不對稱肥厚、收縮功能下降、二尖瓣反流增加。相對于右室心尖部起搏，目前認為右室間隔起搏能減少上述的不良反應。

本研究顯示，在非冠心病患者中，右室間隔起搏的患者5年前后LA增大，三尖瓣反流增多，這可能與心房起搏及跨越三尖瓣的右室電極有關。在冠心病患者中，右室間隔起搏對患者的 LA、IVSd、LVPWd、EF、二尖瓣反流、三尖瓣反流、肺動脈高壓均有影響。而對LA、IVSd、LVPWd、EF、二尖瓣反流、三尖瓣反流、肺動脈瓣反流與右室間隔起搏比例進行相關性分析顯示，VP%與LVIDd、IVSd、EF、二尖瓣反流相關，這可能與心室起搏進一步減少冠心病患者的心肌血流加重心肌缺血有關[8]。

綜上所述，對于需要行起搏器植入治療的冠心病患者，我們一方面要做好患者冠心病的二級預防，必要時積極行血運重建治療；另一方面要優化起搏器程控，減少VP%，起搏器植入時盡量選擇左側腋靜脈或者頭靜脈以方便日后的起搏器升級，必要時可積極予CRT或希氏束起搏治療。