胃癌外科治療進展

費曉潔

（浙江大學醫學院附屬第一醫院腫瘤外科 浙江 杭州 310003）

在胃癌外科治療之前，需進行術前評估，并按照不同的分期來制定合理的治療方案，就Ⅰa和Ⅰb期而言，采用外科手術治療效果比較好，特別是部分轉移率較低的淋巴結，則可以采用局部切除的方式。對于Ⅱ和Ⅲa期而言，淋巴結具有較高的轉移性，需采用根治術來進行治療。對于Ⅲb和Ⅳ期而言，就單純手術來講難以達到根治的效果，因此，可以采用新輔助化療而后進行外科手術的治療方式。

1.微創治療方式

微創治療具備創傷小、安全性較高以及療效顯著等特點，目前微創技術在胃癌治療當中屬于比較常規化的治療方法，就早期以及進展期的胃癌病例，其中一部分可以采用這類方式，主要包括：內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下粘膜剝離術（ESD）、腹腔鏡下胃癌根治術、腹腔鏡下楔形切除術（LWR）以及腹腔鏡下胃內黏膜切除術（IGMR）等。選取EMR和腹腔鏡下胃癌根治術進行如下分析。

1.1 內鏡下黏膜切除術

在治療上，內鏡下黏膜切除術（EMR）主要是對胃黏膜內癌進行治療，無論是大體型、分化型或者是無潰瘍型且形成小于2厘米的患者，且這類患者不存在淋巴結轉移的情況，都可以采用此類手術治療方法。若手術之后胃癌腫瘤浸潤黏膜下淺層SM1小于0.5毫米，但是并沒有發生血管及淋巴管侵襲的情況時，需對患者進行嚴密隨訪，又或者進行胃切除手術的追加。若發生血管及淋巴管侵襲時，需采用胃癌D2根治術進行治療。就EMR手術治療過程而言，需要面對的較大一個問題是在進行手術前，如何確保病灶浸潤深度以及淋巴結轉移評估的準確性，使分期準確率得以有效提高，這都是今后發展的關鍵。

1.2 腹腔鏡下胃癌根治術

這類手術通常是在進行Ia期胃癌治療時比較標準的手術方案，相關研究案例[1]，對進展期胃癌63例患者采用隨機分組的方式分別進行開腹及腹腔鏡手術的治療，結果顯示，腹腔鏡組在手術后較開腹組先進食，住院的時間也比開腹組要短。在連續5年隨訪后，對比兩組的生存率分別為：腹腔鏡組59.8%，開腹組51.2%，再對比兩組的無病生存率：腹腔鏡組58.6%，開腹組49.8%，由此可看出腹腔鏡組治療效果更好，也表明該方法在技術上較為可行，且具有遠期療效更為顯著的特點。

1.3 LWR和IGMR

LWR和IGMR與EMR相同，均屬于局部切除術，且手術中不需要對胃周淋巴結進行切除，就適應征方面：首先，黏膜內癌隆起型直徑在25毫米或凹陷型直徑小于15毫米。其次，內鏡下胃黏膜切除術難以治療黏膜內癌。第三，位于胃內以及前壁外的黏膜內癌，可以采用IGMR來進行治療，而位于后壁外的黏膜內癌可以采用LWR來實施治療。第四，在進行局部切除手術時，通常面臨的問題是患者淋巴結轉移方面難以進行準確的檢測，據相關研究顯示[2]，在前哨淋巴結（SN）導航下對T1N0患者采取LWR進行治療，若手術中SN顯示陽性，就應該立即改變治療方式，采用腹腔鏡下D2根治術來進行治療。若術后發生邊緣陽性且癌細胞浸潤淋巴系統以及靜脈系統的患者，同樣應實施D2根治術。

2.擴大根治術治療方式

2.1 PD手術

針對進展期部分胃癌患者，若發生十二指腸以及進展期侵及胰頭的患者，則可以采用胃癌根治術加上胰十二指腸切除術，方可達到更好的根治效果，對于術后生存率的提高具有很大促進作用。

2.2 腹主動脈旁淋巴結清除術

由于T3以上進展期胃癌腹主動脈旁的旁淋巴結非常容易轉移，且轉移率在30%左右，特別是賁門癌和侵及食管胃癌方面，極容易引發腹主動脈旁淋巴結的轉移。目前這項手術在國內外已得到廣泛的實施。按照目的性的不同，可將該類手術分為預防性清除和治療性清除兩類。預防性清除法主要是用于診斷術前和術中出淋巴結無轉移的患者，而治療性清除則適用在診斷術前及術中淋巴結轉移比較明顯的患者。根據手術結果顯示，在實施D2根治術加腹主動脈旁淋巴結清除術后，并發癥以及手術死亡率得以有效控制，且對于5年后的生存率具有明顯的改善作用。

3.新輔助化療法

當前對于進展期的胃癌患者，在臨床上采用D2手術來作為標準的手術方式。但對于晚期的患者而言，腫瘤擴散而不再是局部的問題。在這一情況下，單純使用外科手術或者是擴大切除術進行治療，也不能達到很好的根治效果，且對胃癌患者在術后化療方面難以耐受，還可能導致各類并發癥，而延遲化療。因此，在手術治療方法上需改變以往傳統的單一手術治療模式，發展圍術期的新輔助化療（NACT）聯合規范手術新模式。NACT是指：在進行胃癌局部手術或者放療之前，進行全身或者局部的化療。這種治療方式是在乳腺、前列腺以及膀胱等實體腫瘤成功案例的基礎上發展起來的。其不僅可以提高手術切除率，改善預后，增強患者化療耐受性及減輕毒副作用，還可以使手術的死亡率以及并發癥得以有效控制。但在未來的發展過程中仍然存在一些問題，如 NACT治療方法會讓患者在住院時間上有所延長，給患者加重經濟負擔。化療藥物對骨髓有抑制作用，對手術難度以及術后恢復都有一定的影響。另外，NACT在患者和家屬的接受程度受到一定的影響[3]。

4.結語

綜上所述，外科手術是目前唯一可能根治胃癌的腹腔鏡微創手術，較傳統開腹手術具有術后康復快，患者疼痛輕的優點。但對手術安全性以及術后腹腔內腫瘤的轉移等方面還需進行繼續關注和研究。擴大根治術目前發展比較規范，手術類型和概念等方面也得到了相應的完善。而新輔助化療法屬于一種新型的輔助治療方法，對其存在的問題有待進一步研究。