內外側入路聯合治療距骨體sneppenⅡ型骨折的手術技巧及療效分析

楊勁松 佟言

（武警甘肅總隊醫院 甘肅 蘭州 730050）

距骨骨折患者中約30%為距骨體骨折，snePPenⅡ型指的是距骨體經冠狀面、矢狀面或水平面的剪切骨折[1]。這種骨折為關節內骨折，移位超過2mm，多數伴有踝關節、距下關節脫位，臨床治療要解剖復位。距骨位置隱蔽、血供脆弱、骨折多累及較多關節面，使得距骨體缺血壞死、創傷性關節炎發生率較高，降低了臨床預后[2]。我院針對收治的距骨體snePPenⅡ型骨折患者選擇內外側聯合入路切開復位手術治療，效果較好，詳細報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月－2018年6月4年我院收治的22例距骨體snePPenⅡ型骨折患者為研究對象，其中男性19例，女性3例；年齡19～56歲，平均（24.8±0.2）歲；受傷原因：訓練傷13例、墜落損傷7例，交通事故損傷2例；閉合性骨折損傷16例、開放性骨折損傷6例；2例同時存在內外踝骨折，2例存在Pilon骨折。手術前先應用X線、CT掃描骨折位置、分型等。

1.2 方法

患者保持仰臥位，給予連續硬膜外麻醉，以氣囊止血帶輔助操作，手術入路為內外側聯合入路，其中內側入路位置在脛骨前、后肌腱間，順沿內踝遠端弧形向前直至舟骨結節。在三角韌帶前緣銳性切開組織以讓距骨顯露出來，經內踝截骨能更好的顯露距骨內側及脛距關節。在實施外側入路，從外踝尖起，經過跗骨竇朝前延伸，讓距骨外側突、距骨體外側充分顯露，檢查距骨體骨折分離、旋轉、成角畸形等切開，復位后臨時采用克氏針固定，在X線透視下確定復位滿意，擰入螺釘固定。術后將患肢適當抬高，2天后可嘗試活動足趾，3天可嘗試活動踝關節，3周后拆線。6～8周可根據患者情況進行拄拐鍛煉，X線檢查骨折愈合良好后才可負重。術后每隔3個月復查1次X線片確定骨折愈合情況，謹防骨壞死，以AOFAS評分標準衡量術后恢復情況。

2.結果

22例患者術后均獲得良好的骨折愈合效果，骨折愈合時間18～39周，平均（25.5±2.6）周，未出現內踝截骨處未愈情況。隨訪12個月后評價AOFAS結果：優8例、良7例、可2例、差5例，優良率68.18%。7例（31.82%）患者出現創傷性關節炎，其中4例疼痛劇烈而不能行走的患者接受關節融合術，另外3例通過支具制動、消炎鎮痛、理療等對癥處理后能耐受行走。3例（13.64%）出現距骨缺血壞死，距骨體密度增高，對癥治療，推遲負重時間，嚴密觀察病情。

3.討論

一般情況下距骨體只有在高能量損傷下才發生，臨床發生率比較低，以前認為距骨體骨折后要急診切開復位內固定，可避免軟組織并發癥和保護殘存血供，但實際上急診手術治療實施難度大[3]。現在大家更傾向于對閉合性距骨骨折采取先閉合復位外固定、冰敷、消腫，再等待皮膚皺褶征陽性后手術。對于閉合復位無效及開放性骨折、移位型骨折塊壓迫皮膚或血管神經者宜急診手術。發生距骨體骨折后，內外翻畸形、旋轉等情況合并存在，手術后微小的力線不正都會改變距下關節、踝關節的生物力學結構，所以這類手術要求必須解剖復位[4]。距骨體手術視野有限，單一手術切口不能有效判斷骨折復位后是否合并距骨旋轉、內外翻情況。所以聯合內外側入路主要是為了獲得更好的視野，更好的顯露距骨體和方便判斷骨折與關節面復位效果。為了更好的保護血運，內側切口選擇內踝截骨入路，可更好的保持三角韌帶完整性，盡量保護三角韌帶和周圍組織血運對骨折愈合非常重要。操作中內踝截骨前要先在內踝釘入導針后、鉆孔，方便擰入空心螺釘。并注意保護脛后肌腱和神經血管束。內固定可選擇可吸收螺釘及鈦合金螺釘、無頭釘。可吸收螺釘的優勢在于無需二次手術取釘，但其螺釘強度及把持力有限，對于移位嚴重有潛在不穩定的骨折者不適用。空心螺釘固定良好、經斷端加壓，有助于重建血運，應用廣泛。無頭釘同樣固定良好、有斷端加壓作用，有助于重建血運，雖然無需二次手術取出，但會有金屬異物體內存留，部分患者不易接受。本組研究中22例患者整體預后較好，12個月后評價AOFAS結果優良率68.18%。綜上所述，對于距骨體snePPenⅡ型骨折患者手術復位治療選內外側聯合入路，值得應用。