達托霉素治療復雜性皮膚軟組織感染1例報告

顏習武

（徐州市中心醫院 江蘇 徐州 223700）

1.病例資料

患者男性，55歲，因“腹股溝疝術后5天，反復發熱4天”于2018年10月18日收入重癥監護室。患者5天前于當地醫院行左側腹股溝疝無張力修補術，術后第1天開始出現發熱，最高體溫39度，當地醫院抗炎治療，具體不詳，高熱反復發作，且伴咳嗽咳痰，胸悶不適，術后已排氣排便，無明顯腹痛，無腹瀉。既往體健無不良生活史。

1.1 入院體格檢查

體溫39.8℃，血壓128/57mmHg，心率132次/分，呼吸頻率32次/分；嗜睡，精神萎靡，全身皮膚可及捻發及握雪感，頭頸面部及左側軀體尤甚。雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音及哮鳴音。腹脹，觸診無壓痛反跳痛，腸鳴可及，左側腹股溝處可見一長約9cm手術切口，末端哆開，可見淡黃色膿液，周圍紅腫，擠壓可見膿液流出。左側腰背部紅腫熱痛約80cm2，觸痛明顯，拒絕觸摸。雙下肢生理反應可及，病理征陰性。

1.2 入院實驗室檢查

白細胞計數為26.75×109/L，中性粒細胞百分比為90.2%，血小板計數為132×109/L，C反應蛋白為181mg/L，血清降鈣素原為1.42ng/mL，白蛋白30.5g/L，肌鈣蛋白陰性，血氣分析二氧化碳分壓28.6mmHg，血乳酸0.7mmol/L余未見明顯異常；血培養結果回報為大腸埃希菌，腹股溝膿液培養結果為金黃色葡萄球菌。影像學檢查：頭部加頸部、胸部、全腹部CT：兩側頜面部、頸部、胸腹壁間、縱隔，兩肺中心間質、腹盆腔內廣泛積氣，兩肺炎癥 兩側胸膜腔積液，腹股溝疝術后改變。

1.3 治療經過

入科時診斷患者為蜂窩組織炎，筋膜軟組織感染，切口感染，肺部感染，重癥感染，縱膈氣腫，腹股溝疝術后。初始經驗性抗感染治療首先使用萬古霉素聯合亞胺培南治療3天，兼顧陽性，陰性，厭氧菌，并留取血培養進行病原學相關檢查，同時檢測萬古霉素血藥濃度，目標值15～20ug/ml，治療第2天，患者在局部麻醉下行左側腹股溝切口清創+VSD引流術，術中清理膿液150ml，同時雙氧水及甲硝唑持續沖洗。治療3天后，患者仍然發熱，且萬古霉素谷濃度一直不達標，同時根據血培養檢出金黃色葡萄球菌，膿液培養金黃色葡萄球菌后更改抗生素為達托霉素聯合亞胺培南繼續治療。患者在改用達托霉素1天后體溫逐漸趨于正常，3天后患者呼吸循環好轉，皮下氣腫及精神狀態好轉，皮膚紅腫熱痛及觸痛好轉明顯，之后相關炎性指標恢復正常。抗感染治療的同時，應用鎮痛鎮靜藥物，降低組織氧耗；吸氧，保證氧合；烏司他汀應用減少炎癥反應，調節電解質紊亂等。經以上積極治療后，患者神志轉醒，呼吸循環等生命體征平穩。聯系原科室醫師看過病人后認為患者病情平穩，于2018年10月28日轉回普通病房繼續治療。囑加強觀察，密切復查，注意引流通暢，患者得到有效治療。

2.討論

復雜性皮膚及軟組織感染（cSSTIs）是一種由化膿性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎癥性疾病。常由皮膚及軟組織感染引起包括毛囊炎、筋膜軟組織感染、淋巴管炎、急性蜂窩織炎、燒傷創面感染、手術后切口感染及褥瘡感染等[1]。Skin and soft tissue infections（SSTI）的發生率逐年升高，根據2000-2004年美國皮膚及皮膚軟組織感染協會統計數據，增長率高達29%[2]。

根據2016CHINET中國細菌耐藥監測網數據[3]，11188株傷口膿液標本分離菌主要菌種，第一是大腸埃希菌，第二是金黃色葡萄球菌，SSTI的致病菌主要以G+菌為主，同時治療需要關注MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。2014年美國感染病學會（IDSA）實踐指南[4]：皮膚軟組織感染的診斷與管理，推薦對頑固性或復發性粒缺伴發熱SSTI的患者使用達托霉素。2011年中國耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識更新版指出[1]：cSSTI推薦經驗治療藥物為達托霉素，萬古霉素而。

本例患者符合cSSTI診斷，具體分級診斷屬于4級，且血培養結果顯示MRCA，通過及時應用可覆蓋MRSA的達托霉素抗感染治療后患者體溫及感染指標明顯好轉，同時聯系外科行切口清創+VSD引流術后，病情得到有效治療。